1、,內(nèi)科 楊曉梅,壓瘡預(yù)防和護(hù)理,審視壓瘡管理現(xiàn)狀,壓瘡問(wèn)題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中 醫(yī)院發(fā)生率為2.5%8.8%，甚至高達(dá)11.6% 住院老年人發(fā)生率為10%25% 脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%85%，且8% 與死亡有關(guān) 手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%66% 美國(guó)壓瘡的發(fā)生率達(dá)9.2%,壓瘡護(hù)理和預(yù)防,壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí) 壓瘡的評(píng)估記錄 壓瘡的預(yù)防 壓瘡的護(hù)理,壓瘡（pressure sores) 是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。,壓瘡的定義,2.側(cè)臥位,俯臥位,坐位,側(cè)臥位,人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa,仰臥位,常見(jiàn)部位,壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn),

2、期瘀血紅潤(rùn)期 期炎性浸潤(rùn)期 期淺表潰瘍期 期壞死潰瘍期 可疑的深部組織損傷 難以分期的深部壓瘡,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),全層組織缺失、可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)可疑的深部組織損傷,局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰 受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷,充血水泡和淤青清創(chuàng)前,充血水泡和淤青清創(chuàng)

3、后,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)難以分期的損害,全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰 色、綠色或褐色） 或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）,難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋,難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期,壓瘡的評(píng)估,評(píng)估： 壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。 壓瘡的影響因素： 內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良 運(yùn)動(dòng)障礙 感覺(jué)障礙 急性病 年齡 體重 血管病變等。 外在因素：壓力 摩擦力 剪切力 潮濕等。 誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì) 移動(dòng)病人的技術(shù) 大小便失禁等。,壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估,神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者 老年人一般70歲以上 瘦弱及肥胖者

4、身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者 水腫及發(fā)熱病人 疼痛、大小便失禁者 因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者（石膏固定者等） 使用鎮(zhèn)靜劑的病人,壓瘡的評(píng)估從頭到腳皮膚檢查流程,1.頭面部： 面頜部顳耳區(qū)頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕） 2.軀干部： 胸部腹部雙腋區(qū)肩岬區(qū)脊柱區(qū)腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)手掌背手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝會(huì)陰股骨大轉(zhuǎn)子尾骶部坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會(huì)陰五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足跟足背底足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）,壓瘡的評(píng)估從頭到腳皮

5、膚檢查方法,一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液） 二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍） 三量（以患者的頭為中心，傷口的長(zhǎng)、寬、深和潛行；二維面積評(píng)估：尺子測(cè)量傷口長(zhǎng)和寬；三維面積評(píng)估：用探針測(cè)量潛行的深度和長(zhǎng)、寬，方向用時(shí)鐘描述） 四斷（判斷壓瘡分期） 五錄（記錄于專用表格上）,壓瘡的評(píng)估,竇道：是異常膿腫通道膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端 瘺管：是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接 潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥谖恢?壓瘡的評(píng)估,量 -少量（5ml/24h） 中量（5-10ml/24h） 大量（10ml/24h） -衡量敷料的干

6、、濕記錄 顏色 -清澈、血性漿液、膿性液、黃綠褐色 氣味 -傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味 -除去不透氣敷料是會(huì)有異味,壓瘡的評(píng)估,壓瘡的記錄,一般性描述及記錄：傷口部位、形狀、大小、深度。用長(zhǎng)*寬表示大小 鐘表式描述及記錄：幾點(diǎn)鐘方向潛行或竇道有多深 滲液描述及記錄：血性、血清性、膿性，24h大量、中量、少量 組織類型描述及記錄：黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織分別占25%、50%、75%、100%,壓瘡的預(yù)防,壓瘡的護(hù)理傳統(tǒng)處理方法,方法： 保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂； 傷口干燥。 弊?。?傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行； 生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢； 患者疼痛； 敷料與創(chuàng)面粘連，更換

7、敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷。,壓瘡的護(hù)理現(xiàn)代傷口愈合理論,傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉的環(huán)境 調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧氣張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。 促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放。 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。 無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。 保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。,為什么？,1962年英國(guó)動(dòng)物生理學(xué)家George Winter在“幼豬皮 膚的淺表性上皮形成與瘢痕形成速度”的研究中，發(fā)現(xiàn)用聚 乙烯膜覆蓋傷口，其上皮化率增加了1倍； 1963年Hinman和Maibach在人體上試驗(yàn)證實(shí)了濕潤(rùn)傷口比干燥傷口愈合快，至此出現(xiàn)了較為完善的濕性愈合理論。 濕性愈合理

8、論核心： 使用各種活性敷料，促進(jìn)壞死組織， 痂皮的軟化、溶解、清除，營(yíng)造適度 濕潤(rùn)、微酸、低氧或無(wú)氧及接近于 體溫的傷口溫度的微環(huán)境，從而加快傷口愈合,為什么？,為什么？,傷口敷料的選擇,理想敷料的主要功能,物理屏障 控制傷口上的液體 控制傷口上的氣味 控制傷口上的細(xì)菌和微生物 低粘合性 填充作用 脫痂作用 止血作用 減少或去除瘢痕形成 調(diào)節(jié)傷口周邊的金屬離子的含量 加快傷口愈合速度,敷料分類,紗布,優(yōu)點(diǎn)：便宜、簡(jiǎn)單、吸收、保護(hù) 缺點(diǎn)： 無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，延遲愈合 纖維易脫落 ，異物反應(yīng)，影響愈合 肉芽長(zhǎng)入敷料，更換時(shí)疼痛 敷料浸透，病原菌易通過(guò) 易干燥，粘連，損傷新生的組織 換藥工作量大,半

9、透膜敷料,3M透明膜 優(yōu)點(diǎn)： 透氧氣和水蒸氣 阻止細(xì)菌跟液體通過(guò) 保持濕潤(rùn)，促進(jìn)自溶清創(chuàng) 減少對(duì)傷口的摩擦，減輕疼痛 透明，順應(yīng)性好，不需要二級(jí)敷料 缺點(diǎn) 吸收滲液能力強(qiáng) 可能侵漬周圍皮膚 不能用于感染、深度傷口 損傷脆弱及新生的皮膚 適用于：表淺的傷口（保護(hù)傷口）、少量液或無(wú)滲液的傷口、作二級(jí)敷料（水凝 膠、水膠體） 更換頻率：自然脫落,水膠體敷料,水膠體是一種粘性豬油膏，他們能提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境，給清潔的傷口及肉芽組織，也可促進(jìn)壞死組織的自溶性清創(chuàng)。 優(yōu)點(diǎn)： 細(xì)菌不能通過(guò) 促進(jìn)自溶清創(chuàng) 吸收少到中等滲液 自粘性，不需二層敷料 祛除敷料不損傷肉芽 缺點(diǎn)： 不用于大量滲液 不用于感染傷口和骨、

10、肌腱暴露的傷口 不透明，不能用于密切觀察的傷口 可能在移除時(shí)引起周圍脆弱皮膚損傷 敷料邊緣易卷邊,水膠體敷料,適用于： 低至中度滲出性傷口 傷口的紅色及粉色期 、期的壓瘡 小面積、度燒傷 表淺和部分皮層損傷的傷口 也作外輔料使用 使用方法： 選擇大于傷口邊緣2cm的規(guī)格 更換頻率：通常37d 避免損傷周邊脆弱的皮膚 更換時(shí)先濕潤(rùn)敷料再去除，可減少損傷正常或新生皮膚,藻酸鈣鈉鹽,優(yōu)點(diǎn)： 高吸收性，可吸收大量滲液 滲出液發(fā)生Na+/Ca+交換，促進(jìn)凝血 形成凝膠，保護(hù)神經(jīng)末梢，減輕疼痛 溶解壞死組織，促進(jìn)自溶清創(chuàng) 能填充死腔、潛行 缺點(diǎn)： 需二級(jí)敷料 不適合干性焦痂及滲出少的傷口,藻酸鈣鈉鹽,適用

11、于： 中到大量滲液的傷口 輕度出血的傷口 黃色腐肉、壞死組織的傷口 填充腔隙、竇道、潛行 使用方法： 按傷口大小裁剪 用薄的水膠體做二級(jí)敷料 填充腔隙時(shí)，松緊適宜，便于取出 更換頻率：通常12小時(shí)到4天 根據(jù)傷口條件及滲出情況,泡沫敷料,優(yōu)點(diǎn)： 快速、大量吸收創(chuàng)面滲出液 半透膜阻隔性能，預(yù)防交叉感染 輕便、使用方便、順應(yīng)性好，適合各部位 泡沫墊緩解外界壓力 抑制過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽組織 缺點(diǎn)： 無(wú)粘性產(chǎn)品需二級(jí)敷料 不透明、不方便觀察傷口 不用于焦痂傷口 適用于： 高滲出性傷口 小面積的淺燒傷 肉芽、上皮形成的傷口 肉芽過(guò)度生長(zhǎng)的傷口 引流管周圍吸收滲液,銀離子抗菌敷料,抗菌敷料-銀離子 銀離子敷料

12、能持續(xù)有效的釋放銀離子，減少創(chuàng)面；還能有效處理滲液和控制氣味。 適應(yīng)癥：各種局部感染的預(yù)防和治療。 缺點(diǎn)：不能用于銀過(guò)敏的病人及磁共振檢查的病人，使用時(shí)間不超過(guò)兩個(gè)月。,水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）,它們含有很高的水分，分為膠狀和片狀，不能吸收大量滲液。 適應(yīng)癥： 部分或全層損傷 壞死或脫皮性傷口 小到中量滲液 水合作用，促進(jìn)自溶性清創(chuàng) 缺 點(diǎn)： 不能用于嚴(yán)重滲出傷口 不能用于感染傷口 更換： 通常1248小時(shí) 根據(jù)傷口條件和滲液情況,敷料使用,哪種敷料最好？ 沒(méi)有一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn) 沒(méi)有一種敷料適合一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段 應(yīng)根據(jù)傷口的具體情況選擇合適敷料,選擇敷料時(shí)要考慮,清創(chuàng)能力：水凝膠、

13、水膠體敷料、其他 吸收能力：海綿類敷料、藻酸鹽敷料、水膠體敷料 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)能力：水膠體敷料、藻酸鹽敷料、海綿類敷料 保護(hù)新生上皮組織應(yīng)注意敷料的更換時(shí)間與粘性程度 抗菌能力：現(xiàn)有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力,I度壓瘡-壓紅,特點(diǎn)： 身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。 使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血,裁剪敷料,II度壓瘡-水皰,特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯 處理方案：保護(hù)皮膚，避免

14、感染。對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋透貼； 大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，覆蓋潰瘍貼/透明貼。,III-IV度壓瘡的治療方案,干痂：清創(chuàng)膠潰瘍貼/透明貼 黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠泡沫敷料 肉芽生長(zhǎng)期：泡沫敷料 竇道（潛行）：藻酸鹽填充條泡沫敷料 感染傷口：銀離子泡沫敷料,不可分期壓瘡,傷口特點(diǎn)： 全皮層缺損，傷口床被腐肉焦痂覆蓋。只有徹底清創(chuàng)才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。 處理方案： 1、完全減壓 2、生理鹽水清洗傷口 3、外科清創(chuàng) 4、難以切除的焦痂和腐肉，可用無(wú)菌刀片在表面劃痕 后，使用清創(chuàng)膠+潰瘍貼或透明貼,注意事項(xiàng),傷口清洗：使用生理鹽水沖洗，不要使用消毒劑（如碘伏），避免其對(duì)新生肉芽組織有殺傷作用。清洗后用無(wú)菌紗布擦干。 清洗方法：