1、胰腺腫瘤分類及診療,2010 WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類,胰腺腫瘤包括胰腺導(dǎo)管腺癌、胰腺漿液性腫瘤、胰腺黏液性囊性腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤 、腺泡細(xì)胞腫瘤、胰腺母細(xì)胞瘤、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。,胰腺導(dǎo)管腺癌 最主要的病因是吸煙，病變多發(fā)生于胰頭部；發(fā)生于胰腺體部和尾部的癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)更常為進(jìn)展期癌，預(yù)后更差。 胰腺黏液性囊性腫瘤 患者男女比為1:20, 95% 以上腫瘤位于體尾部。 胰腺母細(xì)胞瘤 不常見，絕大多數(shù)多發(fā)生于 10歲以下兒童。 胰腺實(shí)性-假乳頭狀腫瘤 該腫瘤 90% 發(fā)生于女性，平均年齡28歲；10%發(fā)生于男性平均年齡 35歲,良性,惡性前病變,惡性,良性腫瘤,腺泡細(xì)胞囊腺瘤(a

2、cinar cell cystadenoma，ACA)的典型特征包括上皮細(xì)胞明顯腺泡分化、與主胰管系統(tǒng)無關(guān)、缺乏明顯的細(xì)胞異型性、局灶性或彌漫性胰腺受累及預(yù)后良好，即沒有任何不可控制的生長和轉(zhuǎn)移傾向的生物學(xué)行為。 目前全世界僅幾十例報(bào)道,漿液性囊腺瘤 預(yù)后良好，通常建議對患者進(jìn)行監(jiān)測和隨訪，當(dāng)腫瘤最大徑6 cm應(yīng)積極手術(shù)治療，即使腫瘤最大徑6 cm，若出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素亦應(yīng)行手術(shù)治療：(1)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；（3）無法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結(jié)等)。,。,胰腺囊性疾病診治指南(2015),高危因素指：(

3、1)出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；(3)無法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織等；高危因素b指：(1)腫瘤最大徑3 cm；(2)有壁結(jié)節(jié)；(3)主胰管擴(kuò)張10 mm；(4)胰液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞；(5)引起相關(guān)癥狀；(6)腫瘤快速生長2 mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值,惡性前病變,完整切除腫物，最大程度保護(hù)胰腺分泌功能。 手術(shù)方式目前主要依據(jù)腫瘤部位來選擇，把保護(hù)胰腺的內(nèi)、外分泌功能和徹底切除腫瘤放在同樣重要的位置,胰腺癌流行病學(xué),2008：WHO統(tǒng)計(jì)，全球發(fā)病率占13位，死亡率排第7位。 2013：美國統(tǒng)計(jì)，

4、每年新發(fā)病例男性排第10位，女性排第9位。 2012：中國，發(fā)病率排第7位，死亡率排第6位。 全球呈快速上升趨勢。,NCCN指南推薦等級,Category 1：有高級別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識推薦； Category 2A ：有較低級別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識推薦； Category 2B ：有較低級別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識推薦； Category 3 ：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。,除有特別標(biāo)識外，本指南均為Category 2A 級別推薦。,一.概述,本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤 (胰腺癌),發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速； 生物學(xué)特性：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

5、 早期診斷困難，早期發(fā)現(xiàn)率3%，手術(shù)切除率僅為15%（中位生存期15個(gè)月，術(shù)后5年生存率5%） 治療效果及預(yù)后極差，平均中位生存時(shí)間僅6個(gè)月， 5年生存率為1%3%。,一.概述,疼痛：上腹部或腰背部疼痛 （常見的首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無疼痛 黃疸：梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進(jìn)行性加重（伴皮膚瘙癢） 體重下降：納差、乏力 、晚期惡病質(zhì) 消化道癥狀：腹脹、消化不良、腹瀉或便秘,臨床表現(xiàn),組織病理學(xué)與 細(xì)胞學(xué)檢查,血清生化學(xué)檢查,免疫學(xué)檢查 (腫瘤相關(guān)抗原CEA、CA199等),腹部超聲 CT MRI 內(nèi)鏡超聲 PET-CT ERCP等,檢查技術(shù),檢查技術(shù),檢查技術(shù),確診胰

6、腺癌的唯一依據(jù)和“金標(biāo)準(zhǔn)” 影像診斷明確無需病理：對于影像學(xué)診斷明確、具有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無需病理學(xué)診斷；亦不應(yīng)因等待病理學(xué)診斷而延誤手術(shù)。 放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)診斷。,檢查技術(shù):病理,組織病理學(xué)與 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材,手術(shù),脫落 細(xì)胞學(xué)檢查,穿刺活檢術(shù),直視下活檢 獲取診斷可靠方法,胰管細(xì)胞刷檢 胰液收集檢查 腹腔積液化驗(yàn)等,超聲或CT引導(dǎo)下 經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 陽性率可達(dá)80%,腹腔鏡探查 不建議常規(guī)應(yīng)用,檢查技術(shù)：病理,內(nèi)科 外科 影像科 病理科 腫瘤科 介入科 放療科 護(hù)理等,多學(xué)科綜合治療模式MDT,治 療,在MD

7、T模式下，完成診斷及鑒別診斷， 評估病灶的可切除性。,可切除（resectable） 可能切除（borderline resectable） 不可切除（unresectable),治 療,可切除（resectable）,可能切除（borderline resectable）,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。 腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。 腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。 腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過半周180。,治 療

8、,不可切除（resectable）,胰頭癌： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 腸系膜上動脈包裹180，腫瘤緊貼腹腔動脈干。 腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。 主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。,胰體尾癌： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹180。 腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。 主動脈受浸潤。,手術(shù)切除范圍以外 存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 應(yīng)視為不可切除,腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為M1）,治 療,標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù),胰腺癌 不同切除術(shù)式,標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù),標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù),擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù),擴(kuò)大的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù),擴(kuò)大的全胰腺切除術(shù),治 療,因標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式亦

9、包括其他臟器切除，不建議再應(yīng)用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。 上述擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)式，標(biāo)本應(yīng)整塊切除(en-bloc) 通過擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)； 擴(kuò)大切除術(shù)式的應(yīng)用指征目前尚缺乏高級別證據(jù)支持,治 療,建議以距切緣1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤為判斷RO或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)。 距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤，為R1切除； 如無腫瘤細(xì)胞浸潤，為R0切除。 以1mm為判斷原則，R0與R1病人預(yù)后之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,治 療,胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改善病人預(yù)后，應(yīng)予積極開展實(shí)施。 術(shù)后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療，亦可

10、考慮聯(lián)合方案化療(體能狀態(tài)良好)。 輔助治療宜盡早開始，建議化療6周期。,建議術(shù)后輔助放療對延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭議， 尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。,切除術(shù)后的病人，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每3 6個(gè)月隨診1次； 實(shí)驗(yàn)室檢查包括：腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)及生化等； 影像學(xué)檢查包括：超聲、X線及腹部CT等。,治 療,不可切除,緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長生命時(shí)限。 首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸 合并有十二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流(PTCD),治 療,不可切除,腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻； 如腫瘤不可切除，預(yù)計(jì)生存期3 6個(gè)月以上，建議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術(shù)，可同時(shí)行空腸造口，以行腸內(nèi)營養(yǎng)。 預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入,治 療,對于不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的化學(xué)治療有助于緩解癥狀