1、肱骨外科頸骨折,正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖,肱骨近端相關(guān)解剖特點,肩關(guān)節(jié)是人體內(nèi)活動范 圍最大的關(guān)節(jié)，肱骨近 端是其重要組成部分。 由肱骨頭與肩胛骨的 關(guān)節(jié)盂組成肱盂關(guān)節(jié)。,肱骨近端解剖特點,肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型 前外為大小兩結(jié)節(jié) 大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴 小結(jié)節(jié)居前，相當(dāng)肱骨頭中心，下為小結(jié)節(jié)嵴,1：解剖頸 3：大結(jié)節(jié) 5：肱骨頭 6:結(jié)節(jié)間溝 8：小結(jié)節(jié) 10：外科頸,肱骨近端解剖(前面觀),1：解剖頸 5：肱骨頭 8：小結(jié)節(jié) 10：外科頸,肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀),肱骨近端血供,肱骨頭血供主要由前外側(cè)進(jìn)入 來自旋肱前動脈發(fā)出前外側(cè)動脈的分支弓型動脈 另有旋肱后動脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動脈,一、定義

2、,肱骨外科頸骨折是指肱骨解剖頸以下cm之間的骨折，多見于中老年人，發(fā)生率為全身骨折的5左右。老年患者、骨質(zhì)疏松是骨折的主要原因。,二、解剖特點,1、肱骨外科頸相對較細(xì)，又是松質(zhì)骨與堅質(zhì)骨的交界處，強度較弱；老年人骨質(zhì)疏松，容易骨折。肱骨頭與大、小結(jié)節(jié)間有一稍狹窄部位為解剖頸。,二、解剖特點,2、肱骨外科頸前面有結(jié)節(jié)間溝，肱二頭肌長頭腱位于溝內(nèi)，骨折后造成溝壁不平整，損傷該腱，影響肩關(guān)節(jié)活動。,3、外科頸周圍有許多肌腱附著(岡上肌外展、岡下肌、小園肌外旋、肩胛下肌下降），骨折后肌腱粘連，影響關(guān)節(jié)活動。,二、解剖特點,4、外科頸內(nèi)側(cè)有腋動脈和臂叢神經(jīng)通過，尤其腋神經(jīng)，靠近外科頸繞到后方，支配三角肌

3、。骨折后移位大，易損傷神經(jīng)、血管。,病因,此骨折多為間接暴力所致，如跌倒時手或肘著地，暴力沿肱骨干向上傳導(dǎo)沖擊引起骨折；肩部外側(cè)直接暴力亦可引起骨折。,發(fā)病機制,同樣的外力作用于肱骨近端，由于年齡因素以及骨與關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的強度不同，可發(fā)生不同類型的損傷。正常的肱骨上端由較致密的網(wǎng)狀骨松質(zhì)骨小梁構(gòu)成。其強度大于關(guān)節(jié)囊及韌帶。因而在青壯年時期，肩部外傷更易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，較少發(fā)生肱骨上端骨折。除非遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，可造成嚴(yán)重的肱骨上端骨折脫位。兒童時期，肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位，因此外傷易造成肱骨上端骨骺分離，較少發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。中老年的病人，肱骨上端骨質(zhì)變疏松，骨強度大大減弱，因此較為輕微

4、的外力即可造成肱骨外斜頸骨折。,臨床表現(xiàn),1、傷后肩部劇烈疼痛，腫脹明顯，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑、肩關(guān)節(jié)活動障礙，患肢不能抬舉，肱骨外科頸局部有環(huán)形壓痛和縱向叩擊痛。 2、外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窩能觸及移位的骨折端或向內(nèi)成角； 3、內(nèi)收型骨折在上臂上端的外側(cè)可摸到突起的骨折遠(yuǎn)端和向外成角畸形； 4、合并肩關(guān)節(jié)脫位者，會出現(xiàn)“方肩”，在腋下或喙突下可捫及肱骨頭。 5、x線正位片顯示骨折內(nèi)外側(cè)方移位和向內(nèi)或向外成角情況。,骨折分型-外科頸骨折,裂紋型骨折：即由直接暴力所致。 外展型骨折：由于跌倒時上肢外展位所致，并使骨折遠(yuǎn)側(cè)段呈外展，近側(cè)段相應(yīng)的內(nèi)收，形成兩骨折端向外成角移位，且常有兩骨折端互

5、相嵌插。 內(nèi)收型骨折：跌倒時上肢內(nèi)收位，使骨折遠(yuǎn)側(cè)段內(nèi)收，近側(cè)段相應(yīng)的外展。形成兩骨折端向內(nèi)成角移位，兩骨折端內(nèi)側(cè)常有互相嵌插。 肱骨外科頸骨折合并肩節(jié)前脫位：多為上肢外展外旋暴力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位，暴力繼續(xù)作用，再引起肱骨頸外科骨折。,裂紋型骨折,外展型骨折,外展型骨折,內(nèi)收型骨折,內(nèi)收型骨折,骨折合肩關(guān)節(jié)脫位,肱骨外科頸骨折合肩關(guān)節(jié)脫位,正位,穿胸位,骨折分型-股骨近端骨折,1.Neer于1970年提出了肱骨骨折的四部分分型,是目前使用最廣泛的臨床分型系統(tǒng)。它是以骨折塊的移位來進(jìn)行劃分的，而不是骨折線的數(shù)量。Neer把肱骨近端分為四個部分：肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干。采用超過1厘米或成角

6、大于45度的標(biāo)準(zhǔn)，診斷幾部分骨折。但要注意移位可能是一個持續(xù)的過程，臨床上需要定期的復(fù)查。,2.Neer分型對肱骨近端骨折的類型有相對嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：如果骨折骨塊或骨塊所涉及的區(qū)域移位小于1厘米或成角小于45度，就定義為一部分骨折；兩部分骨折的命名是根據(jù)移位骨塊來認(rèn)定的；在三部分的骨折和骨折脫位中，由于力學(xué)平衡的打破，外科頸骨折塊會產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位，骨折類型的命名仍舊是依照移位結(jié)節(jié)的名稱來確定；四部分骨折分為外展嵌插型，典型的四部分骨折以及四部分骨折脫位。關(guān)節(jié)面的骨折分為頭劈裂型和壓縮型。,基于解剖結(jié)構(gòu)的分類 骨折塊的移位程度和數(shù)量分類 而不是 骨折線的數(shù)量,骨折塊 分離 1 cm 成角 45,各骨折

7、塊的移位以肱骨頭的位置做參照,NEER四部分分型,NEER四部分分型,根據(jù)移位骨塊數(shù)目分型； 一部分：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術(shù)治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。,NEER分型,兩部分骨折： （1）肱骨外科頸骨折 兩部分外科頸骨折可以發(fā)生在任何的年齡段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉組織，由于肩袖組織的作用，關(guān)節(jié)面的骨塊處于中立位。對于骨折成角大于45、移位大于1厘米或超過肱骨干直徑的50的患者；或有神經(jīng)血管損傷的患者；復(fù)位后不穩(wěn)定或復(fù)位失敗的患者；開放性的骨折的患者；多發(fā)

8、性創(chuàng)傷的患者都需要采用手術(shù)治療。,NEER分型,兩部分骨折： （2）肱骨大結(jié)節(jié)骨折 大結(jié)節(jié)的骨片可以因為岡上肌的牽引而向上移位，也可以因為岡下肌和小圓肌的牽引向后內(nèi)側(cè)移位。向上的移位，在正位片上很容易發(fā)現(xiàn)。向后、向內(nèi)的移位則在腋路位上容易發(fā)現(xiàn)，有必要的時候，還可以作CT進(jìn)一步檢查。,NEER分型,兩部分骨折： （3）小結(jié)節(jié)骨折 二部分的小結(jié)節(jié)骨折較少見，它通常伴有2或三部分的肱骨近端骨折或作為骨折脫位后的一部分。X線和CT掃描可以幫助診斷小結(jié)節(jié)骨折的大小及移位方式。,NEER分型,兩部分骨折： （4）解剖頸骨折 不伴有結(jié)節(jié)移位的孤立的解剖頸移位骨折非常罕見。但是這種骨折類型所引起的不連接和缺血

9、壞死的風(fēng)險又非常高。,三部分骨折 三個主要結(jié)構(gòu)骨折和移位，常見外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折并移位，肱骨頭可因肩胛下肌的牽拉而有內(nèi)旋移位。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運，故主張行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。,NEER分型,四部分骨折 四個解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最嚴(yán)重的一種。肱骨頭的解剖頸骨折使肱骨頭血供系統(tǒng)破壞，肱骨頭壞死率高。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術(shù)是手術(shù)適應(yīng)征。,NEER分型,并發(fā)癥,a.血管損傷：肱骨近端骨折合并血管損傷者較為少見。一般以腋動脈損傷發(fā)生率最高。有的報道在移位骨折者中血管損傷率為4.9%，多為高能量損傷骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁彈性較差，

10、較易發(fā)生血管損傷。 動脈損傷后局部形成膨脹性血腫，疼痛明顯。肢體蒼白或發(fā)紺、皮膚感覺異常。一些病例由于側(cè)支循環(huán)，肢端仍有血液供應(yīng)。動脈造影可確定血管損傷的部位及性質(zhì)。證實診斷后，應(yīng)盡早手術(shù)探查。固定骨折，同時修復(fù)損傷的血管，可行大隱靜脈移植或人工血管移植。,并發(fā)癥,b.臂叢神經(jīng)損傷：肱骨近端骨折合并臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.1%。有的報道高達(dá)21%36%，以腋神經(jīng)最多受累，肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷也偶有發(fā)生。腋神經(jīng)損傷時，肩外側(cè)皮膚感覺喪失，但測定三角肌纖維的收縮更為準(zhǔn)確、可靠。腋神經(jīng)損傷時，可采用肌電圖觀察神經(jīng)損傷恢復(fù)的進(jìn)程。絕大多數(shù)病例在4個月內(nèi)可恢復(fù)功能，如傷后23個月仍無恢復(fù)跡象

11、時，則可早期進(jìn)行神經(jīng)探查。 c.胸部損傷：高能量所致肱骨近端骨折時，常合并多發(fā)損傷，應(yīng)注意除外肋骨骨折、血胸、氣胸等。,診斷,外傷史多種暴力均可引起。 臨床表現(xiàn)主要依據(jù)肩部腫脹、疼痛及活動受限等。 影像學(xué)檢查常規(guī)X線片可顯示肱骨外科頸骨折線及成角畸形與移位情況，大多可明確診斷；一般勿需行MRI、CT等檢查。,X-ray,肩胛骨平面的肩關(guān)節(jié)前后位,X-ray,肩胛骨側(cè)位,X-ray,患者仰臥的腋窩側(cè),若肱骨頭或結(jié)節(jié)骨折塊的移位距離在X-ray上無法清楚顯示，可采取2mm層厚軸向CT掃描。,C T,C T,治療方法,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,非手術(shù)治療,大多數(shù)肱骨近端骨折，非手術(shù)治療可以恢復(fù)肢體功能，

12、并無疼痛后遺癥發(fā)生。在肩關(guān)節(jié)運動范圍內(nèi)，可承受中等程度的成角畸形并無顯著的功能損失。,治療決策,判斷對于特定的患者，位移和成角是否可以接受； 判斷肱骨頭和肱骨干能否作為一個整體運動。,二者皆滿足，骨折是穩(wěn)定的，且在一個合適的位置，采用吊帶懸吊保持一個舒適體位，通常在一周內(nèi)開始采用鐘擺式功能鍛煉進(jìn)行物理治療。,若肱骨頭和肱骨干不能作為一個整體運動，且患者因年齡而不適合外科手術(shù)，對功能要求不高，或由于并發(fā)癥而預(yù)知無法進(jìn)行康復(fù)鍛煉，物理治療可延遲2-4周。 年輕、活躍的患者，應(yīng)考慮早期手術(shù)治療。 制動時間、治療時間越長，功能障礙程度越大。,穩(wěn)定骨折 透視下明確 吊帶懸吊 10-14 天 早期功能鍛煉

13、,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療,（一）無移位的裂縫、嵌插骨折： 三角巾或貼胸位懸掛周。 （二）有移位骨折： 1、手法復(fù)位： （1） 外展型骨折：患肢在牽引下逐漸內(nèi)收復(fù)位。,外展型骨折： 術(shù)者雙手拇指抵近端外側(cè)，四指抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向外拉。 助手牽引患肢逐漸內(nèi)收復(fù)位。,（2）內(nèi)收型骨折：患肢在牽引下逐漸外展復(fù)位。,術(shù)者雙手拇指推斷端外側(cè)向內(nèi)，四指抱遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)外展。 助手牽引患肢逐漸外展。,（3）糾正向前成角：將患肢向前抬舉復(fù)位。,-術(shù)者拇指置于 骨折部的前側(cè)向 后按壓。 -如成角畸形大， 可將上臂上舉過 頭頂施手法。,（4）骨折伴脫位：患肢外展 90120位牽引，先整復(fù)脫位，后整復(fù)骨折。 2、固定： （1）小

14、夾板超肩 關(guān)節(jié)固定，三角巾 懸掛周。 （2）外展支架或超肩關(guān)節(jié)石膏托固定。,手術(shù)適應(yīng)癥,有移位的外科頸2部分骨折； 有移位的大結(jié)節(jié)骨折（超過5mm）； 有移位的3部分骨折； 年輕患者的有移位的4部分骨折。,手術(shù)治療方法,經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定 切開復(fù)位鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定 人工肩關(guān)節(jié)置換 肩關(guān)節(jié)融合,切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)要點,仰臥位，沙灘椅體位 標(biāo)準(zhǔn)前部切口（辨認(rèn)三角肌胸大肌間隙。游離頭靜脈） 辨認(rèn)二頭肌腱長頭（確認(rèn)骨折類型及復(fù)位的明顯標(biāo)志） 避免軟組織過度分離及注意重要的神經(jīng)血管的保護(hù) 矯正肱骨頭的旋轉(zhuǎn)畸形,經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定,適用一部分骨折，結(jié)節(jié)撕脫性骨折 具有避免肱骨頭軟組織套及

15、血供進(jìn)一步損害的優(yōu)點，費用較低。 需要患者有良好的依從性，存在精神疾病或藥物濫用問題的患者不適合。 技術(shù)尚不成熟，內(nèi)固定失敗和釘?shù)栏腥臼浅Ｒ姴l(fā)癥。 干骺端粉碎性骨折為其禁忌癥。,切開復(fù)位鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定,手術(shù)入路（1）,肩內(nèi)側(cè)弧形切口： 切口由喙突起自三 角肌止點。,沿切口方向切開深筋膜，由胸大肌與三角肌間隙分離，并將附著于鎖骨的三角肌部分切離，向外側(cè)牽拉，向內(nèi)側(cè)牽拉頭靜脈、胸大肌、喙肱肌、肱二頭肌即可顯露骨折端。,手術(shù)入路（）,肩關(guān)節(jié)外側(cè)切口,切開皮膚及皮下組織，鈍性分離三角肌到骨面。,注意： 術(shù)中應(yīng)避免三角肌的過度切開，或?qū)撬槠M(jìn)行太多的剝離等，這樣會影響局部的血運，導(dǎo)致骨折愈合的延遲。,順行入釘,肱骨近端髓內(nèi)釘,肩峰前緣入路,劈開三角肌,肱骨頭置換術(shù),絕對適應(yīng)癥：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過50%、肱骨頭粉碎性骨折、因手術(shù)延遲致使肱骨頭嚴(yán)重吸收者； 相對適應(yīng)癥：Neer分型中的4部分骨折，部分3部分骨折，骨折-合并脫位，肱骨頭劈裂者，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松的患者。對于年輕