1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（中心導(dǎo)管）堵塞溶栓治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞，需要用 進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓治療。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者的生命線，內(nèi)瘺通暢及有充足的血流量是透析質(zhì)量的保證，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，進(jìn)而達(dá)到挽救動(dòng)靜脈內(nèi)瘺而減少致殘率及挽救生命等目的。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的溶栓最佳時(shí)間一般為36小時(shí)，一周以內(nèi)均可進(jìn)行，較之全身用藥的靜脈溶栓，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞溶栓為局部用藥接觸溶栓，所需藥物劑量小，出血副作用少，療效更顯著。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞溶栓治療可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在

2、此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何溶栓治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞溶栓治療是具有風(fēng)險(xiǎn)性的，也并非是百分之百的有效治療手段。尿激酶溶栓的最大危險(xiǎn)是腦內(nèi)出血轉(zhuǎn)變，造成腦出血和全身出血。實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)藥物過(guò)敏；3)溶栓并發(fā)重要臟器出血，如

3、腦出血；4)溶栓后栓子脫落并發(fā)重要臟器栓塞如肺栓塞、腦梗塞等；5)溶栓無(wú)效，內(nèi)瘺堵塞需重新做內(nèi)瘺成型術(shù)；6)增加醫(yī)療費(fèi)用，尿激酶價(jià)格比較昂貴。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、