1、安鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院患者安全目標(biāo)管理實(shí)施方案與考核辦法由于醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和病人自主意識的增強(qiáng)，患者安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注，成為醫(yī)院管理領(lǐng)域最重要的議題之一。為了患者安全，結(jié)合我院實(shí)際，特制定此方案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)組 長：楊志祥副組長：肖宏慧 彭 立 王大武 孫登利 彭冬梅向際兵 成 員：桑子龍 張玉梅 朱瑞芳 李 莉 陳雙英 文繼平 高云平 高建平 嚴(yán) 甲 李永平 湯祚波 李春吾 鄧宏枝 黃道平桑子龍同志兼任辦公室主任，辦公室具體負(fù)責(zé)患者安全目標(biāo)管理日常工作實(shí)施。職責(zé)：1、對患者安全目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行分解，明確科室及責(zé)任。2、不定期組織人員對各科室安全目標(biāo)任務(wù)落實(shí)情況進(jìn)行

2、抽查考核。3、負(fù)責(zé)監(jiān)督、管理，對在工作中不貫徹落實(shí)患者安全目標(biāo)管理實(shí)施細(xì)則，引起醫(yī)療糾紛和導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的科室，將按照醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例等相關(guān)管理規(guī)定予以全院通報批評及一定的經(jīng)濟(jì)處罰，并取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格，并追究相關(guān)行政紀(jì)律和法律責(zé)任。4、對在工作表現(xiàn)突出的科室及個人，將獲得年度患者安全目標(biāo)管理優(yōu)勝單位和先進(jìn)個人的榮譽(yù)稱號，醫(yī)院將予以一定的精神、物質(zhì)獎勵。二、 安全目標(biāo)l、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。2、提高用藥安全。3、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。4、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生。5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生與落實(shí)醫(yī)院感染控制

3、的基本要求。6、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制。7、防范與減少患者跌倒。8、防范與減少壓瘡事件發(fā)生。9、鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件。10、鼓動患者參與醫(yī)療安全三、實(shí)施措施l、提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。(l)健全與完善患者識別制度，尤其在抽血、給藥或輸血時，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者識別的方法（不得僅以床號作為識別的依據(jù)）。 (2)在實(shí)施任何介入或其他有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要用主動與患者（或親屬）溝通的方式，作為最后確認(rèn)的手段，以確保正確的患者、實(shí)施正確的操作。 (3)完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確性的具體措施、交接

4、程序與記錄文件。急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書。手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書。產(chǎn)房與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書。建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度：對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中應(yīng)用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識病人的一種手段；并首先應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。2、提高安全用藥(l)病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應(yīng)的規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 (2)病房藥柜存放高危藥品的有規(guī)

5、范：不得與其他藥物混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀，磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松馳劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志。(3)病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置。(4)所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴(yán)格核對程序，認(rèn)真遵循。(5)在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意配伍禁忌。(6)病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。(7)藥師至少應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。(8)進(jìn)一步完善輸液安全管理，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人

6、員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(1)對緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制 (1)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制定出適合本單位的“危急值”報告制度。 (2)“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗(yàn)人員能為臨床提咨詢服務(wù)，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重

7、癥患者。(3)“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。 (4)對屬“危急值”報告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理定，并認(rèn)真落實(shí)。5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 (1)建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。 (2)有術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實(shí)施錯誤的手術(shù)。6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生與

8、落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 (1)制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障。 (2)制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過程中、使用的無菌醫(yī)療器械（器具）、手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。7、防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生。(1)認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施(2)建立跌倒的報告與認(rèn)定制度。(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房在崗護(hù)士配比為1：0.48、防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生。目的：通過有效的壓瘡防范制度與措施，合理配置護(hù)理人力資源，防范與減少壓瘡。(1)認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度

9、與措施(2)建立壓瘡的報告與認(rèn)定制度。(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房在崗護(hù)士配比為1：0.49、鼓動主動報告醫(yī)療不良事件(1)醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機(jī)制。(2)積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)。 (3)醫(yī)院形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件上報醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有二件系統(tǒng)改進(jìn)案例。(4)醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有二件系統(tǒng)改進(jìn)案例。1 0、鼓動患考參與醫(yī)療安全目的積極鼓動患者參與醫(yī)院的醫(yī)療安全活動，通過患者積極參與，預(yù)防及避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生。1、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的