1、XX縣人民醫(yī)院中心靜脈穿刺置管知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，需要在局麻下進(jìn)行中心靜脈穿刺置管包括下列一種或幾種：鎖骨下靜脈穿刺置管 股靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈穿刺置管 操作潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生已告知中心靜脈穿刺置管可能發(fā)生如下的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與患者的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此操作存在以下常見風(fēng)險和局限性：1

2、) 術(shù)中出血，周圍組織損傷（神經(jīng)、血管、胸膜等）；2) 血胸、氣胸；3) 誤入動/靜脈；4) 導(dǎo)絲折斷，滯留血管中，導(dǎo)管打折、折斷；5) 心律失常；6) 心臟破裂，血管損傷；7) 血栓形成或肺栓塞；8) 穿刺失??；9) 術(shù)后出血，術(shù)后感染；4.如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素根據(jù)患者個人的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法