1、第二十四章 利尿藥及脫水藥,第一節(jié) 利尿藥 Diuretics 是一類(lèi)選擇性作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫，及高血壓、腎結(jié)石、高血鈣等。,常用藥物分類(lèi)： 高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 呋噻米、布美他尼、依他尼酸 中效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管近端 噻嗪類(lèi)、氯酞酮 低效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管和集合管 螺內(nèi)酯、阿米洛利 碳酸酐酶抑制藥：作用于近曲小管，抑制碳酸酐 酶。乙酰唑胺 滲透性利尿藥（脫水藥）：作用于髓袢及腎小管其他部 位，如：甘露醇,一、利尿作用的生理學(xué)基礎(chǔ),尿液的形成是通過(guò)腎小球的濾過(guò)、腎小管和集合管的再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的

2、。,（一）腎小球 腎小球每天濾過(guò)180升（125ml/min) , 形成原尿；從尿道最終排出1-2升尿液，說(shuō)明99%的原尿在腎小管再吸收。,二、腎小管 1.近曲小管 碳酸酐酶抑制藥 2.髓袢降支細(xì)段 3.髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部 高效利尿藥 4.遠(yuǎn)曲小管 中效利尿藥 5集合管 弱效利尿藥抑Na重吸收，抑K分泌,原尿中85NaHCO3 40NaCl 葡萄糖 氨基酸和60的水被重吸收,髓質(zhì)高滲，只吸收水,35Na被吸收，Na-K-2Cl共轉(zhuǎn)運(yùn)。Ca Mg也吸收，尿液稀釋。,10NaCl被重吸收，Na-Cl共同轉(zhuǎn)運(yùn)，不通水，尿液稀釋,25 NaCl被重吸收， Na濃度與K分泌有關(guān)。,二、常用的利尿藥

3、,(一)高效利尿藥（袢利尿藥） 呋塞米 （Furosemide，速尿） 依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide） 強(qiáng)效利尿藥，一般不宜作水腫治療的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無(wú)效時(shí)的嚴(yán)重水腫治療。,（一）藥理作用：,1.選擇性抑制腎小管髓袢升支粗段Na-K-2Cl的共同轉(zhuǎn)運(yùn)，而抑制NaCl的再吸收，也抑制K、Ca、Mg的吸收 2.利尿作用的同時(shí)，促進(jìn)前列腺素合成。 3.增加心衰病人全身靜脈血流量，減輕肺瘀血 增加腎血流量,降低腎臟的稀釋功能和濃縮功能，排出大量接近于等滲的尿液。,（二）體內(nèi)過(guò)程：,口服：30min有效，維持68小時(shí) 靜脈注射作用快，5mi

4、n有效，維持23h 原形通過(guò)腎臟排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。,(三)臨床應(yīng)用： 1.急性肺水腫和腦水腫：首選藥 2.其它嚴(yán)重水腫：心、肝、腎等各種水腫 3.急慢性腎衰 4.高鈣血癥：抑鈣重吸收降低血鈣 5.促毒物排出：用于藥物中毒的搶救,（四）不良反應(yīng)：,1.水與電解質(zhì)紊亂 2.耳毒性與氨基苷類(lèi)合用加重 3.高尿酸血癥：久用誘發(fā)痛風(fēng) 4.其它：,表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒），應(yīng)注意補(bǔ)鉀。,表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退、耳聾等。可能與藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變而損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞有關(guān)。,惡心、嘔吐、胃腸出血、WBC和血小板減少、過(guò)敏等,二、中效利尿藥（噻嗪類(lèi)利尿

5、藥）,氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide） 氯噻嗪（chlorothiazide） 吲噠帕胺（indapamide） 氯噻酮（chlortalidone） 美托拉宗（metolazone） 特點(diǎn)： 1.口服給藥吸收好，利尿作用溫和而持久，主要經(jīng)腎小管分泌排泄。,1.利尿作用 2.抗利尿作用 3.降壓作用，是抗高血壓重要藥物。,藥理作用,選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管近端NaCI共轉(zhuǎn)運(yùn)子排Na、Cl、K，影響腎臟的尿液稀釋功能,選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性，增加胞內(nèi) cAMP的含量，提高對(duì)水的通透性 NaCI排除，血漿滲透壓低，減輕口渴，飲水減少,臨床應(yīng)用 1各種水腫：對(duì)輕

6、、中度心源性水腫好 2.治高血壓 3.治尿崩癥 及高尿鈣伴腎結(jié)石,不良反應(yīng) 1.電解質(zhì)紊亂 可見(jiàn)低血鉀、低血鎂、低血鈉、低氯性 堿中毒，合用留鉀利尿藥 2.高尿酸血癥 痛風(fēng)者慎用 3.代謝變化 高血糖、高脂血癥等。 4.過(guò)敏反應(yīng) 與磺胺類(lèi)有交叉過(guò)敏，重者有溶血性貧血 血小板減少、壞死性胰腺炎。,抑制胰島素的分泌，減少組織對(duì)葡萄糖的利用。,三、低效利尿藥（保鉀利尿藥） 螺內(nèi)酯 Spironolactone 也叫安體舒通antisterone,1.是人工合成的抗醛固酮藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似 2.利尿作用 與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，排Na+留K+利尿

7、作用 3.用于醛固酮升高的頑固性水腫，肝硬化和腎病綜合征水腫，充血性心衰 4.不良反應(yīng)較輕，可見(jiàn)頭痛、困倦等；久用可引起高血鉀，主要見(jiàn)腎功能不良者。 有激素樣副作用，女性多毛，男性乳房腫大,與醛固酮存在有關(guān)。作用弱、慢而持久。與噻嗪類(lèi)合用，增強(qiáng)利尿效果并減少K+的丟失。,螺內(nèi)脂與醛固酮結(jié)構(gòu)比較,螺內(nèi)酯 (排鈉留鉀),醛固酮,氨苯蝶啶 Triamterene和阿米洛利,特點(diǎn)： 1.作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，減少Na+的再吸收，由于Na+再吸收降低使管腔的負(fù)電位減少，從而減少了K+的分泌。 2.與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫 3.偶見(jiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等。 長(zhǎng)期服用 可致高血鉀。,（四）碳酸酐酶抑制藥

8、,乙酰唑胺 Acetazolamide,碳酸酐酶抑制劑,利尿作用弱 降低眼內(nèi)壓 減少腦脊液形成 堿化尿液 糾正代謝性堿中毒,1. 青光眼 2. 急性高山病 3. 酸性藥物中毒 4. 代謝性酸中毒,第二節(jié) 脫水藥（又稱(chēng)滲透性利尿藥） Osmotic diuretics,代表藥：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖 特 點(diǎn)：靜注不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織； 經(jīng)腎小管濾過(guò)； 不被腎小管再吸收； 在體內(nèi)不被代謝。,甘露醇 Mannitol,特點(diǎn)：臨床主要用20%的高滲溶液。 1. 脫水作用 提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，組織脫水，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓； 治療腦水腫首選藥，青光眼急性發(fā)作及術(shù)前降眼壓。,

9、2.利尿作用 組織脫水使血容量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，血黏度下降。并減少對(duì)NaCl和水的再吸收。擴(kuò)張腎小管、使髓質(zhì)間液Na+和尿素易隨血流移走。 用于預(yù)防急性腎功能衰竭，改善急性腎衰早期的血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)腎小管免于壞死。,山梨醇 Sorbitol,是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故常被選用。 葡萄糖 Glucose 臨床常用的是50%高滲溶液，易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般與甘露醇合用。,學(xué)習(xí)要點(diǎn),1 各類(lèi)利尿藥的作用部位及涉及的問(wèn)題有哪些？ 2 試述高效利尿藥的作用及作用機(jī)制。 3 螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶作用的異同點(diǎn)是什么？ 4 如何合理應(yīng)用利尿

10、藥物。 5了解脫水藥的臨床應(yīng)用。,Thank You,慢性心力衰竭當(dāng)限制食鹽攝入不能減少體液潴留時(shí)，醫(yī)生常給予一定的藥物(利尿劑)使體內(nèi)多余的液體和鈉鹽通過(guò)腎臟排出。液體減少使回心血流量降低，從而減輕心臟作功負(fù)擔(dān)。常長(zhǎng)期使用口服利尿劑，但急性狀況下靜脈使用利尿劑則是最有效的用藥途徑。由于某些利尿劑常導(dǎo)致體內(nèi)鉀離子的丟失，因此，應(yīng)同時(shí)給予鉀離子補(bǔ)充劑或服用保鉀利尿劑。 地高辛可使每次心臟搏動(dòng)力量增加，且使太快的心率減慢。存在心律失常(太快、太慢或不規(guī)則)時(shí)，可以使用藥物或使用人工心臟起搏器進(jìn)行治療。在心力衰竭的治療中常使用能松弛(擴(kuò)張)血管的藥物(血管擴(kuò)張劑)。血管擴(kuò)張劑可以使動(dòng)脈、靜脈或兩種血

11、管同時(shí)擴(kuò)張。動(dòng)脈擴(kuò)張劑使動(dòng)脈擴(kuò)張并降低血壓，減輕心臟的作功負(fù)荷。靜脈擴(kuò)張劑使靜脈擴(kuò)張，為聚積的血液提供更多的空間，從而降低了回到右心的血流量。這些額外的空間緩解了充血狀況并減輕了心臟的負(fù)荷。目前最常用的血管擴(kuò)張劑是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。這些藥物不僅可以緩解癥狀，而且可以延長(zhǎng)壽命。ACEI可以同時(shí)使動(dòng)、靜脈擴(kuò)張；而許多老的血管擴(kuò)張劑則主要對(duì)單一的血管系統(tǒng)有擴(kuò)張作用，如硝酸鹽制劑主要擴(kuò)張靜脈，而肼苯噠嗪則主要擴(kuò)張動(dòng)脈。 心臟擴(kuò)大和收縮力降低可導(dǎo)致心腔內(nèi)血栓形成。血栓形成的危險(xiǎn)主要在于其脫落后隨血循環(huán)流向全身各重要臟器導(dǎo)致?lián)p害，如血凝塊在大腦內(nèi)栓塞，則引起腦卒中。使用抗凝劑很重要，因?yàn)?/p>

12、它可以防止血栓形成。 很多新藥目前尚處于研究中，這些新藥的作用像ACEI、米力農(nóng)、氨力農(nóng)等一樣可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，同時(shí)它們亦具有地高辛樣的增強(qiáng)心肌收縮力的作用。不過(guò)，這些新藥用于病人的時(shí)間還很短，而且因?yàn)檫@些藥物有導(dǎo)致心律失常的危險(xiǎn)需住院，在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 對(duì)于那些藥物治療效果差而心衰進(jìn)行性惡化的患者，如果他們的其他臟器功能良好，則應(yīng)推薦進(jìn)行心臟移植手術(shù)。對(duì)于暫時(shí)的、部分或完全的機(jī)械性心臟的開(kāi)發(fā)，目前尚處于試驗(yàn)階段。最主要的問(wèn)題包括：效果、感染及血栓。 心肌成形術(shù)也處于試驗(yàn)階段。該手術(shù)是從患者背部分離一大塊肌肉，將之包繞在心臟表面，再通過(guò)人工心臟起搏刺激以產(chǎn)生節(jié)律性收縮。另一個(gè)較新的手術(shù)方式是簡(jiǎn)單地切除松弛的、無(wú)功能的心肌組織，這個(gè)手術(shù)目前仍處于試驗(yàn)當(dāng)中，但初步看來(lái)，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭有一定的希望。,急性心力衰竭如果液體突然大量淤積于肺部(急性肺水腫)，病人立即出現(xiàn)明顯的氣緊和哮喘，應(yīng)立即面罩給予高濃度的氧氣。靜脈給予利尿劑和洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑常可以產(chǎn)生明顯效果。靜脈滴注或舌下含化硝酸甘油可以擴(kuò)張靜脈血管，減少流經(jīng)肺部的血流量。如果上述措施無(wú)效，則應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管，并同時(shí)予以機(jī)械通氣。在少數(shù)情況下，需輪流栓扎四肢中的任意三個(gè)肢體，以減少回