1、血液透析體外循環(huán)那點(diǎn)事前言體外循環(huán)，是包括血液透析、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、CRRT等在內(nèi)的所有血液凈化能夠?qū)崿F(xiàn)的必要條件。為了保證體外循環(huán)過程的安全，目前所有的血液凈化機(jī)器設(shè)置了很多監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝置，對(duì)于這些設(shè)置和參數(shù)的理解和正確處理，客觀上保證了血液凈化治療的安全進(jìn)行。首先，我們先看一看體外循環(huán)的示意圖：如圖，這就是一個(gè)簡(jiǎn)單的體外循環(huán)管路的架構(gòu)，無論歐洲的，日本的，還是國(guó)產(chǎn)機(jī)器，都有這些主要的核心配件，擴(kuò)展開說，無論透析機(jī)，還是CRRT，所有的血液凈化類設(shè)備都有這些東西。透析機(jī)在治療過程中主要是負(fù)責(zé)安全保護(hù)的，體外循環(huán)管道中零部件的話題，也會(huì)始終圍繞安全話題展開。整個(gè)的循環(huán)管路，我

2、們可以劃分為透析器前、后兩部分：每一個(gè)環(huán)節(jié)都是為了治療安全而設(shè)計(jì)，我們?cè)谑褂门c應(yīng)用及管理時(shí)都要考慮安全性設(shè)計(jì)的原因和必要性。首先來看看動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)部分：動(dòng)脈壓是用來描述血管通路供血能力的，它在實(shí)際工作中絕大多數(shù)情況下是負(fù)值。如果通路不好就會(huì)觸發(fā)動(dòng)脈壓下限報(bào)警。但是，往往在臨床上遇見的動(dòng)脈壓報(bào)警時(shí)，臨床護(hù)士很少有一個(gè)合適的處理辦法，因?yàn)榕R床護(hù)士也解決不了由于患者原因，手術(shù)原因?qū)е碌倪@一類報(bào)警。這個(gè)報(bào)警讓血透護(hù)士無所適從，很是雞肋。但是YY00542010強(qiáng)制要求必須有動(dòng)脈壓。如果通路流量有變化動(dòng)脈壓也相應(yīng)變化，實(shí)際血流量低將導(dǎo)致動(dòng)脈壓低，很多醫(yī)院在泵前輸注鐵劑，是用血泵將鐵劑抽入體外循環(huán)管道，在動(dòng)

3、脈壓平穩(wěn)時(shí)是可以實(shí)現(xiàn)的勻速輸入的。但如果動(dòng)脈壓不穩(wěn)定會(huì)怎樣？比如患者在變動(dòng)體位壓到管路時(shí)，血管通路會(huì)短暫停止供血，此時(shí)血泵產(chǎn)生的負(fù)壓，會(huì)導(dǎo)致鐵劑快速被血泵抽入體外循環(huán)，甚至可能抽入空氣。這種情況雖然少見，一旦會(huì)嚴(yán)重影響泵前輸液速度，需要引起臨床高度重視。在體外循環(huán)管路中的各個(gè)小壺，有一個(gè)共同的目標(biāo)，就是攔截空氣?？梢哉f小壺越多，空氣進(jìn)入人體的可能性就越小。但是，小壺帶來的不足，就是增加了體外循環(huán)的容量。體外循環(huán)容量在引血時(shí)，在回血時(shí)，都會(huì)對(duì)患者造成一定的沖擊，理論上講，體外循環(huán)容量越小，對(duì)患者的影響就越小。關(guān)于體外循環(huán)的容量，這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)還是沒有得到足夠的重視。事實(shí)上，日本的血路管要比歐洲的血

4、路管要細(xì)，如果大家有機(jī)會(huì)接觸到日本原裝進(jìn)口管路時(shí)，可以得到驗(yàn)證。歐美人體型健碩，抗沖擊（血容量變化引起）能力強(qiáng)，對(duì)體外容量變化的耐受度也要高于亞裔?？墒?，我們國(guó)內(nèi)的體外循環(huán)管路選擇的是歐洲尺寸。甚至有的醫(yī)院，為了使用更方便，要求廠家定制加長(zhǎng)的管路，這其實(shí)會(huì)在一定程度上增加了治療時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)安全的動(dòng)脈壺應(yīng)該是下進(jìn)下出的設(shè)計(jì)（如上圖），下進(jìn)下出可以雙向攔截空氣，從泵前流入的空氣會(huì)浮在動(dòng)脈壺上端不會(huì)流到下游，同樣，逆流的血液（如果有此類意外情況）中，如果有氣體，也會(huì)被攔截，而不會(huì)通過動(dòng)脈針進(jìn)入人體。如果采取下進(jìn)下出的動(dòng)脈壺設(shè)計(jì)，在某些意外的情況下，例如血泵反轉(zhuǎn)，空氣仍會(huì)浮在動(dòng)脈壺上端而不會(huì)被擠入管

5、道中，這樣的設(shè)計(jì)非常好，在國(guó)內(nèi)卻比較少見。在治療過程中，當(dāng)氣泡報(bào)警發(fā)生時(shí)，血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，靜脈夾夾閉。此時(shí)在血泵和靜脈夾之間會(huì)封閉一段血液，而且，這段血液中可能有空氣，并且因?yàn)閴毫Φ淖饔帽粔嚎s。此時(shí)，如果打開靜脈夾，空氣在釋放壓力的同時(shí)，可能會(huì)把氣體帶入患者體內(nèi)，這一點(diǎn)大家都應(yīng)該很了解。但是，此時(shí)，如果把泵管從機(jī)器中取出（或者泵管夾閉不嚴(yán)），這個(gè)壓力同樣會(huì)通過動(dòng)脈管而釋放，血液通過動(dòng)脈針回輸體內(nèi)。這個(gè)時(shí)候，下進(jìn)下出的動(dòng)脈壺，就體現(xiàn)出它的保護(hù)能力。而國(guó)內(nèi)常見的那種上進(jìn)下出的動(dòng)脈壺，不但不能有效攔截氣體，反而會(huì)加重傷害。隨著動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的強(qiáng)制執(zhí)行，泵前動(dòng)脈壺會(huì)越來越多的出現(xiàn)在臨床，那么使用雙向回血密閉

6、回血的科室，要注意動(dòng)脈壺的進(jìn)出口方向，以免造成回血時(shí)空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。而下進(jìn)下出的動(dòng)脈壺設(shè)計(jì)，不存在這個(gè)問題。血泵是體外循環(huán)中最重要的動(dòng)力元件。血流量控制是開環(huán)的，也就是說當(dāng)設(shè)定血流量為200ml/min時(shí)，對(duì)于實(shí)際的血流量是否達(dá)到200ml/min并不監(jiān)測(cè)，這叫開環(huán)控制。而血泵的轉(zhuǎn)速是閉環(huán)控制的，如果血泵的轉(zhuǎn)速和設(shè)定值不一致，可能會(huì)觸發(fā)機(jī)器報(bào)警。血流量開環(huán)控制是因?yàn)檠脤?shí)際流量影響的因素太多，比如泵前/后的壓力，泵管的彈性，這些沒有辦法量化給機(jī)器，所以我們要認(rèn)識(shí)到，機(jī)器上顯示的血流量和實(shí)際血流量是不同的，實(shí)際血流量會(huì)略低于機(jī)器顯示值。這一點(diǎn)很重要，尤其是在對(duì)血流量特別敏感的POST-HDF置換液

7、量設(shè)定時(shí)，更要重視這個(gè)偏差。大多數(shù)機(jī)器的肝素泵具有提前停止的功能，因?yàn)槠胀ǜ嗡氐陌胨テ诒容^短，需要設(shè)定一定的維持量，但不需要治療完成時(shí)才停止。由于低分子肝素使用方法簡(jiǎn)單，安全性高，國(guó)內(nèi)已經(jīng)大面積普及。肝素泵漸漸成為閑置。肝素泵具有過載的保護(hù)功能，還有定量快速注入功能?？焖俣烤褪歉嬖V機(jī)器推入量是x ml，機(jī)器就自動(dòng)推入量為x ml，最初的這個(gè)設(shè)計(jì)，是利用快速定量推注首劑抗凝劑，隨著膜材料發(fā)展，抗凝理念更新，這個(gè)功能已經(jīng)用不上了。在連接肝素注射器時(shí)，可以利用定量快速推注功能將肝素鹽水置換掉連接導(dǎo)管中的預(yù)沖鹽水，避免出現(xiàn)治療早期抗凝劑注入不足的問題。目前臨床上還利用肝素泵的功能，實(shí)現(xiàn)鐵劑的注入，這

8、是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，時(shí)間可控，速度可控，劑量可控。關(guān)于肝素泵的使用，還有一個(gè)特別容易被臨床忽視的內(nèi)容，就是注射器的生產(chǎn)廠家不同，可能會(huì)影響到實(shí)際注入量的準(zhǔn)確性。原因只有一個(gè)，同規(guī)格但不同品牌的注射器的內(nèi)徑不同。通常的臨床表現(xiàn)為，與透析機(jī)品牌相關(guān)的抗凝效果不同的問題。目前，我了解到日機(jī)裝，尼普洛，金寶，貝朗等機(jī)器都可以根據(jù)實(shí)際使用的注射器，調(diào)整機(jī)器參數(shù)實(shí)現(xiàn)注入準(zhǔn)確。再來說說濾器壓：為什么是偷來的濾器壓？它裝在動(dòng)脈管路上，但是不叫動(dòng)脈壓，因?yàn)樗b在泵后。YY0054-2010規(guī)定，動(dòng)脈壓是監(jiān)測(cè)泵前的動(dòng)脈管路壓力。泵后是濾器壓，要分清楚，濾器壓是由CRRT機(jī)器偷過來的，管他是誰(shuí)好用就行，這個(gè)地方是體外

9、循環(huán)壓力最高點(diǎn)，反饋血液流經(jīng)透析器與靜脈針的壓力之和。血液流經(jīng)體外循環(huán)管道時(shí)，壓力是不斷下降的，也就是沿程壓力損失。由于透析器、和靜脈針相對(duì)截面積比較小，這兩個(gè)地方的壓力損失也就比較大，通常我們會(huì)忽略管道上的壓力損失。濾器壓在YY0054中沒有身份，在行業(yè)內(nèi)沒有名分，但它是一個(gè)非常重要的安全保護(hù)措施，雖然它在好多透析機(jī)中選配件都不算上。接下來到了透析器：透析器如果單獨(dú)講，也是個(gè)很大的題目。透析治療主要目標(biāo)都是靠透析器完成的，無論對(duì)流，彌散。治療中很多壓力監(jiān)測(cè)的參數(shù)，都是用來描述透析器的凝血狀況。關(guān)于高通量的概念，現(xiàn)在業(yè)內(nèi)有兩個(gè)定義：1基于水與小分子來講，習(xí)慣用超濾系數(shù)來描述低通，高通；2隨治療

10、發(fā)展，血透治療已經(jīng)不局限于水與小分子清除，對(duì)于像2微球蛋白等大分子清除，通過2微球蛋白的篩選系數(shù)來分低通，高通。這兩種分類方法完全不同，也就是說，高通的定義存在沖突。大面積透析器可以提高透析效率的同時(shí)，也帶來了相對(duì)大的體外循環(huán)容量。歐美使用大面積透析器的比較多，日本人也用2m2或2m2以上的透析器，那么小身材可以用大容量透析器么？體外循環(huán)容量的問題如何解決？在日本是把管路里的容量減少（使用較細(xì)的管道）來滿足透析器的容量需求，做到總的體外循環(huán)血量不變的情況下，盡可能增大透析器的面積。我們國(guó)內(nèi)血路管的生產(chǎn)企業(yè)還沒有更好的關(guān)注這些問題。但在臨床上，我們要知道為什么做，才能做得更好。而不是人云亦云，人

11、為亦為。說說靜脈壓：靜脈壓是重中之重，僅次于血泵的地位，沒有血泵就構(gòu)不成體外循環(huán)，沒有靜脈壓體外循環(huán)就不安全。靜脈壓用來描述血液回流阻力，這個(gè)數(shù)值是受穿刺針孔徑影響的，隨著血透不斷發(fā)展進(jìn)步，血流量也從以前一般200-250現(xiàn)在平均流量300或更高，隨著血流量的增高，再用16G的穿刺針就不合適了，因?yàn)殪o脈壓會(huì)升高，要選用更大的穿刺針15G甚至是14G，細(xì)針流速過快會(huì)對(duì)紅細(xì)胞造成隱秘性的機(jī)械性損傷，但這個(gè)在臨床上似乎還沒有被足夠的重視。靜脈壓會(huì)受到靜脈壺液面高度的影響，但歐洲機(jī)器感覺不明顯，因?yàn)殪o脈壺高度較固定，靜脈壺夾持高度改變靜脈壓力值也會(huì)相應(yīng)變化。靜脈壺位置下降10cm靜脈壓上升1kPa（7

12、.5毫米汞柱），什么情況下用？在插管患者靜脈壓低到臨界值時(shí)用。怎么用？當(dāng)靜脈壓低于1.3kPa（10毫米汞柱）時(shí)，機(jī)器將報(bào)警治療強(qiáng)制終止（這個(gè)又是YY0054規(guī)定的），那么如何繼續(xù)治療呢？此時(shí)不要夾閉靜脈壓力夾，那樣會(huì)導(dǎo)致無法檢測(cè)而不安全。下調(diào)靜脈壺高度即可，提升床面高度也可以。HDF后期血液粘稠度升高，靜脈壓也會(huì)升高，這就是血液粘稠度對(duì)靜脈壓的影響。靜脈壺采用上進(jìn)下出設(shè)計(jì)，有過濾網(wǎng)攔截血栓作用，在回血時(shí)靜脈壺以后的管路禁止揉搓，避免可能出現(xiàn)的血栓脫落?？纯磁R床常見的幾種靜脈壺的狀態(tài)：正常：大多數(shù)情況下，我們看到都是正常的狀態(tài)；完美：有一些靜脈壺入血的管路插的特別深，在預(yù)沖的時(shí)候，基本把靜脈壺

13、充滿了，在治療的過程中，淡綠色的是生理鹽水，因?yàn)槊芏缺妊好芏刃。恢逼≡谘荷厦?，藍(lán)色的是血液，水可以隔離血液和空氣的接觸，例如百特金寶的Prisma Flex的靜脈壺上面在血液上有一個(gè)水層，水層隔絕血液和空氣的接觸所以不容易發(fā)生凝血。危險(xiǎn)：淡綠色變成粉紅色，說明如果有意外導(dǎo)致水層不是純水層，而是血和水的混合物，這叫危險(xiǎn)，血和水的混合物密度小于血液，不參與循環(huán)，藍(lán)色的部分參與循環(huán)，不參與循環(huán)的血液放置4小時(shí)，結(jié)果就是凝血風(fēng)險(xiǎn)增大。臨床上，有一些醫(yī)院，下機(jī)后，看到靜脈壺頸部都有一圈凝血，那極有可能是這種原因。無奈：當(dāng)上述危險(xiǎn)情況發(fā)生以后，主動(dòng)降低靜脈壺頁(yè)面，低于血液入口，此時(shí)所有的血液參與循

14、環(huán)接觸抗凝劑不會(huì)凝血，無奈之舉，降低靜脈壺液面。氣泡檢測(cè)器：也是重中之重，預(yù)防空氣栓塞。普通病房靜脈輸血是不用氣泡檢測(cè)器的，因?yàn)檠鼙旧碛袎毫Φ摹６谘簝艋委熤惺怯帽玫膭?dòng)力來完成體外循環(huán)的，那么氣泡檢測(cè)就是一個(gè)非常重要的安全措施。在臨床治療中，不建議采用空氣回血，用空氣回血或鹽水回血，對(duì)于進(jìn)入身體的量基本相同，所以安全第一不建議空氣回血。靜脈夾：這是主要的安全執(zhí)行部件，遇到靜脈壓上限、有氣泡等等情況時(shí)，靜脈夾自動(dòng)夾閉管路，屬暴力配件。大多數(shù)機(jī)器靜脈夾和氣泡監(jiān)測(cè)不是一個(gè)整體，可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)氣泡時(shí)，靜脈夾無法夾閉管路進(jìn)行安全保護(hù)，這是危險(xiǎn)的。當(dāng)氣泡報(bào)警發(fā)生時(shí)，如果血泵停止靜脈夾未夾，空氣仍可以

15、進(jìn)入患者體內(nèi)誘發(fā)空氣栓塞，同樣，當(dāng)空氣報(bào)警時(shí)，隨意釋放靜脈夾也是錯(cuò)誤的，有危險(xiǎn)。再來說一說體外循環(huán)管路上的幾個(gè)壓力。從上圖中可以看到，血泵后壓力都是大于0的，體外循環(huán)可以測(cè)三個(gè)壓力，而YY0054要求主要測(cè)動(dòng)脈壓與靜脈壓。透析機(jī)器有三個(gè)監(jiān)測(cè)壓力，濾器壓（DIB）是透析器血液入口壓力，靜脈壓（PV）透析液壓（PD）兩個(gè)計(jì)算壓力，跨膜壓（TMP）和壓差（P）。TMP跨膜壓是透析器上，濾器壓（血液入口的壓力）與靜脈壓（血液出口壓力）。取平均值減去透析液壓。P，壓差是血液流經(jīng)透析器產(chǎn)生的壓力損失，用濾器壓和靜脈壓的差值來計(jì)算。入口是靜脈壓值。單純的濾器壓DIB無意義，因?yàn)镈IB是靜脈壓與P的相加值，要

16、分開看再判斷是P異常還是靜脈壓異常。TMP就是跨過透析膜的壓力，是用來反應(yīng)中空纖維側(cè)孔的通透壓力。TMP也是一個(gè)計(jì)算值，血液側(cè)壓力和透析液側(cè)壓力之間壓差的計(jì)算值，事實(shí)上沒有一個(gè)品牌把壓力傳感器裝在透析器上面，因?yàn)閮r(jià)格太昂貴，所以使用TMP血液側(cè)壓力與透析液側(cè)壓力的差值。通常用靜脈壓代替血液側(cè)壓力（偏?。瑱C(jī)器內(nèi)部透析液壓傳感器測(cè)得數(shù)值作為透析液壓（偏大），滲透壓會(huì)影響到TMP的計(jì)算，多種原因都會(huì)造成TMP計(jì)算不準(zhǔn)確，通常是偏小。即便計(jì)算得到的TMP是負(fù)值，也不一定代表的是反超。TMP是描述中空纖維絲側(cè)孔空的通透能力的參數(shù)，如果側(cè)孔堵了，TMP就會(huì)上升。P監(jiān)測(cè)濾器壓出現(xiàn)在CRRT中，因?yàn)镃RRT

17、治療時(shí)間長(zhǎng)，所以P對(duì)它的壓力進(jìn)行監(jiān)控和監(jiān)測(cè)。P是反應(yīng)中空纖維絲端孔的通透壓力，如果患者抗凝劑不夠的話，端孔和側(cè)孔都會(huì)堵塞，從而由TMP表現(xiàn)出來。但是當(dāng)脫水量小的話，TMP就會(huì)很低，在這種情況下，濾器堵了TMP變化是很小的。P的變化不受脫水速度的影響，能及時(shí)反映透析器的凝血情況。只有當(dāng)患者血流量較小，透析器凝血，p變化才不明顯。CRRT治療的時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)抗凝劑評(píng)估更佳嚴(yán)格和科學(xué)，在所有CRRT中都會(huì)有這個(gè)P的重要參數(shù)，但是在血透中這一點(diǎn)可能會(huì)被忽視。壓力監(jiān)測(cè)：如果懂壓力監(jiān)測(cè)，對(duì)于CRRT治療狀況的掌控就會(huì)很有信心。壓力監(jiān)測(cè)是無創(chuàng)監(jiān)視非接觸性監(jiān)視，對(duì)患者無損害，應(yīng)用廣泛：通過靜脈壓變化判斷穿刺針部位流量，判斷穿刺針凝血情況，是否有血栓脫落，如果在下機(jī)或治療中靜脈壓突然升高，一定是穿刺針孔有血栓脫落堵住了或者靜脈管路受壓了，此時(shí)停泵回抽很有可能抽到血栓。穿刺針孔較細(xì)，血栓堵住針孔在最后一道關(guān)口守住未進(jìn)入患者體內(nèi)；通過跨膜壓變化判斷透析器凝血情況；通過P變化，判斷透析器凝血情況；通過壓力變化判斷機(jī)器運(yùn)行情況。對(duì)于治療中的壓力監(jiān)視，需要強(qiáng)調(diào)的是，重點(diǎn)在于變化趨勢(shì)，不在于參數(shù)數(shù)值本身大小。我們?cè)谂R床上通常會(huì)每小時(shí)一次監(jiān)測(cè)并記錄壓力數(shù)值，