1、2020/10/5,1,王傳林 北京大學人民醫(yī)院,狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置,主要內容,狂犬病流行現(xiàn)狀 狂犬病暴露后處置,狂犬病流行現(xiàn)狀,2020/10/5,3,狂犬?。褐匾聦?狂犬病是一種由狂犬病毒感染引起的急性腦炎或腦膜炎 最古老的傳染病之一 ,最早發(fā)現(xiàn)于公元前2300年 狂犬病是目前任何已知的傳染病中病死率最高的/病死率幾乎100% 及時進行了規(guī)范的暴露后處理幾乎100%有效 狂犬病的宿主動物種類多但是絕大部分是由犬咬傷引起,2020/10/5,5,目前世界上150多個國家和地區(qū)存在狂犬病 每年有超過5.5萬人死于狂犬病，多數發(fā)生在亞洲和非洲 32/178個OIE（世界動物衛(wèi)生組織Wo

2、rld Organisation for Animal Health）成員國達到歷史上清除或成功在家養(yǎng)動物中消除狂犬病的標準 被疑患狂犬病動物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40% 世界上每年接種1500多萬人份人狂犬病疫苗，挽救數十萬條生命,狂犬?。褐匾聦?全球受狂犬病侵擾地區(qū)（2008）,全球范圍來看，該病的流行情況大致可分為三類 第一類為無狂犬病國家，主要有北歐諸國、英國、澳大利亞、日本、新加坡等多個國家 第二類為狂犬病病人很少的國家，肇禍動物主要是野生動物，如美國從1960年至上世紀80年代，年死于狂犬病的只有04人 第三類，狂犬病在犬及人群中流行，如亞洲的印度、中國等部分國家，疫情

3、嚴重，流行廣泛,全球狂犬病疫情,23,700,31,500,城市 17%,農村83%,亞洲、非洲人狂犬病流行概況,Knobel et al., Bulletin WHO, 83: 360-368,2005,狂犬病的宿主動物種類多,全球約98 %以上人狂犬病 是因暴露狂犬病的犬所致!,全國疫情趨勢 (1960-2014),1960-2014：共120,913例 高峰: 1981年: 7037 例；2007年: 3300 例 最低: 1996年: 159 例 2014年: 924 例,2015年全國狂犬病疫情（截至5月10日）,24省報告267例，比2014年下降8%,2004-2014年全國法定

4、傳染病死亡順位,報告疫情縣區(qū)數下降相對緩慢,男性、農村病例居多，農民為高危群體,老人、兒童居多,致傷動物,暴露后處置,近年我國狂犬病流行特征,全國報告病例數呈明顯下降趨勢 南高北低、東高西低，高發(fā)省份未完全消除、低發(fā)省份疫情擴散 夏秋季為高發(fā)季節(jié) 農民為主，男多女少；各年齡組均發(fā)病，老、幼占多,1、犬只數量迅速增加，管理難度大：（7000萬-2億） 近年來，全國城鄉(xiāng)養(yǎng)犬數普遍增加，犬傷人數明顯增多，人暴露于狂犬病的機會也隨之增加。過去當地養(yǎng)犬主要為了護家，現(xiàn)在由于生活水平的提高和經濟利益的驅動，犬作為寵物和用于食肉的一種經濟開發(fā)項目，飼養(yǎng)量大大增加；并且農村大都為放養(yǎng)，被咬傷的人數增加 我國犬

5、飼養(yǎng)數量大，增加了管理難度。據初步統(tǒng)計，全國飼養(yǎng)犬的數量達萬只，其中城市飼養(yǎng)犬萬只，農村飼養(yǎng)犬萬只。按規(guī)定，城市犬審批注冊管理由公安部門負責，畜牧獸醫(yī)部門負責城市犬和農村犬的狂犬病免疫。由于農村犬沒有明確管理部門，加之城市和農村還有大量未注冊犬和流浪犬，犬管理難度很大,我國狂犬病防治工作中面臨的問題與挑戰(zhàn),2、犬只免疫接種率低，難對人群形成免疫保護屏障 無論人狂犬病或犬狂犬病都應以犬免疫為主，這是世界上許多國家成功控制狂犬病的經驗，也是世界衛(wèi)生組織一再提倡的控制狂犬病的主要措施。國際流行病學公認，只有犬的免疫接種率達到70%以上，才能對人群形成免疫保護屏障。我國犬間狂犬病疫苗免疫率很低（農村低

6、于10%,我國狂犬病防治工作中面臨的問題與挑戰(zhàn),3、犬類狂犬病帶毒率高，對人群健康造成重大威脅： 我國部分狂犬病流行區(qū)，流行病學調查表明，犬的狂犬病病毒攜帶率可在10%以上，在某些狂犬病流行嚴重地區(qū)，犬的帶毒率更高，如山東某地調查發(fā)現(xiàn)，犬的健康帶毒陽性率在15%以上，凡是犬間狂犬病病毒攜帶率高的地方，狂犬病疫情較嚴重,我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn),4、健康教育與知識普及率低、疫苗接種負擔重：就診率低 很多群眾對狂犬病的危害認識不足，對狂犬病的預防知識了解甚少;部分群眾有僥幸心理，誤認為不是被狂犬病的犬咬傷的，沒有必要采取措施；考慮費用問題，狂犬疫苗相對較貴，對農民和貧困人群是一項不小的開支

7、；受到醫(yī)療條件的限制，有些邊遠地區(qū)缺醫(yī)少藥，狂犬疫苗和抗血清可及性差,我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn),5、暴露后處理不規(guī)范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低： 一旦被犬只咬傷，應立即進行傷口規(guī)范性清理，再接種抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病發(fā)病的重要與有效措施，但實際工作中存在許多問題據中國疾病預防控制中心對貴州、廣西、湖南、安徽、山東五省份的調查分析，有38-65%的病例暴露后未進行任何傷口處理，僅有16-35%的病例接種了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清,我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn),6、疫苗全過程監(jiān)督管理與免疫效果評價需進一步規(guī)范：偶有假冒偽劣疫苗 國家對疫苗的生產、運輸

8、、保藏、使用等各個環(huán)節(jié)的管理都有嚴格的規(guī)定和要求，但在實際工作中，違規(guī)操作，儲藏條件不符合要求，管理不嚴，甚至假冒偽劣、以次充好的狂犬疫苗也時有發(fā)生，嚴重擾亂了疫苗市場秩序，帶來嚴重后果,我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn),2020/10/5,26,狂犬病暴露后處置,2020/10/5,27,狂犬病暴露后的風險,頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬傷：1540 一般情況：10以下 為什么不是100%？,2020/10/5,28,How patients get rabies?,Immunity,rabies virus,2020/10/5,29,人得狂犬病前提,有狂犬病病毒污染；一定有一

9、個從量變到質變過程 機體對狂犬病沒有足夠抵抗力,2020/10/5,30,暴露后處理的目標100%不得病,處理一：最大限度降低污染于傷口內病毒的含量(通過傷口處理及及時應用被動免疫制劑） 處理二：盡快提高機體免疫能力（應用高質量疫苗及及時應用被動免疫制劑）,暴露后處理一：降低傷口內病毒含量,大量水充分沖洗傷口（15分鐘以上） 肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪） 殺病毒類的制劑,問題一：哪些情況有可能污染病毒,完全健康的動物沒有傳染可能性，完全健康皮膚接觸也沒有得病可能性 現(xiàn)實工作中很難甄別動物是不是健康。只能夠根據當地流行情況評估處理 風險高的流浪動物及野生動物以及蝙蝠咬傷后必

10、須處理 風險低的健康動物比如牛、羊、豬、嚙齒類動物不建議處理，但是根據當地情況觀察 人咬傷怎么辦,問題二：不同暴露程度處理不一（處理建議）,I級：符合以下情況之一者 1. 接觸或喂養(yǎng)動物 2. 完好的皮膚被舔 簡單說就是有接觸未受傷：無需處理，建議清洗皮膚,問題二：不同暴露程度處理不一（處理建議）,II級：符合以下情況之一者 1. 裸露的皮膚被輕咬 2. 無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說沒有出血咬傷抓傷：處理傷口及按時接種疫苗,問題二：不同暴露程度處理不一（處理建議）,III級：符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已 傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出

11、血 2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微 小皮膚破損 3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大 便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的損傷或者粘膜接觸： 傷口處理 應用被動免疫制劑 按時注射疫苗,暴露后處理一降低傷口內病毒含量:傷口處理具體步驟方法（一）,首先檢查受傷情況并且記錄： 特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據,暴露后處理一降低傷口內病毒含量:傷口處理具體步驟方法（二）,用無菌敷料保護傷口 用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍,暴露后處理一降低傷口內病毒

12、含量:傷口處理具體步驟方法（三）,消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍 麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦 注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經過這個步驟,暴露后處理一降低傷口內病毒含量:傷口處理具體步驟方法（四）,使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口 用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底 交替至少15分鐘 用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水,傷口處理意義：降低傷口內病毒含量：,傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步

13、驟規(guī)范處理 減少傷口感染的幾率 患者拒絕必須簽字,全國統(tǒng)一標準 達到最佳效果 最大限度降低醫(yī)療風險 工作原理,降低傷口內病毒含量：狂犬病暴露專用清洗設備,46,立式：移動便捷，便于安裝,壁掛式：體積輕巧，節(jié)省空間,47,適合各種特殊部位咬傷患者。 符合人體工程學設計。 清潔消毒便捷，可作外傷處置床。,48,滅活病毒：作用3min，對狂犬病毒、脊髓灰質炎病毒1型、艾滋病病毒 1 型、手足口病毒、皰疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的滅活對數值4.00。 殺滅細菌：對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌作用3 分鐘，殺滅對數值均5.00。 快速起效：原液噴涂或擦拭：創(chuàng)面消毒1min，

14、病毒感染消毒3min以內。 安全無毒：用于皮膚、粘膜、傷口，無毒性、無刺激性、無致癌性。,衛(wèi)生部皮膚粘膜消毒劑滅活病毒的要求,沖洗和消毒后傷口處理中其他的問題,能否縫合？何種情況下縫合 預防傷口感染 傷口復原及美容目的,哺乳動物咬傷感染危險因素,傷口處理及抗生素應用建議（6小時以內）,2020/10/5,53,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫的原理,通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內病毒含量，從而 降低發(fā)病率 延長潛伏期,2020/10/5,54,2020/10/5,55,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑適用人群,級暴露者 免疫功能低下者的級暴

15、露者 傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者 被動免疫制劑只用于首次暴露注射疫苗患者,2020/10/5,56,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的種類,人源狂犬病免疫球蛋白 馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab）2產品；即馬源狂犬病免疫球蛋白,2020/10/5,57,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：人源狂犬病免疫球蛋白（一）,優(yōu)點 異源性小 接種不良反應發(fā)生率低 使用較為安全，不需做皮試 半衰期為21天左右,2020/10/5,58,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺點 理論上存在感染HIV/HCV的危險 價格較高 供應量

16、很難保證 存在倫理道德問題,2020/10/5,59,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：馬源抗狂犬病血清 （一）,優(yōu)點 不存在感染HIV/HCV的危險 且價格較低 供應量保證 不存在倫理道德問題,2020/10/5,60,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：馬源抗狂犬病血清（二）,缺點 有異源性 接種不良反應發(fā)生率高 半衰期為14天左右 有過敏風險,必須做皮試,2020/10/5,61,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg 動物源性抗血清40IU/kg 不允許增減劑量,2020/10/5,62,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的注射方法和要求（

17、一）,應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施） 開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效（不是暴露后7天） 盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清,2020/10/5,63,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的注射方法和要求（二）,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復針刺進傷口 所有傷口均需覆蓋,2020/10/5,64,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的注射注意事項（三）,避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織 進針深度應超過傷口的深度 浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內,2020/10/5,65,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的注

18、射注意事項（四）,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血 對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉,2020/10/5,66,暴露后處理一低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的注射注意事項（五）,遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響 深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可,2020/10/5,67,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的注射注意事項（六）,剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側背部肌肉群

19、，如斜方肌。疫苗接種于對側 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群,2020/10/5,68,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的注射注意事項（七）,傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射 需事先根據傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射,2020/10/5,69,暴露后處理一降低傷口內病毒含量：被動免疫制劑的注射注意事項（八）,被動免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗 先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口 應用更加快速產

20、生保護性抗體的211方案,處理二盡快提高機體免疫能力：應用狂犬病疫苗,人體對疾病都有不同程度的抵抗力 通過應用特定疫苗使人體對某一特殊疾病有特異性抵抗力 應用狂犬病疫苗機體產生對狂犬病強大的抵抗力 所謂的強大抵抗力都是相對的,Rabies vaccines History,Fuenzalida et al 乳鼠腦組織疫苗,Powel et al 鴨胚疫苗,1885,1911,1955,1960,1964,1965,1985,處理二盡快提高機體免疫能力：人狂犬病疫苗發(fā)展歷史,1889 巴斯德: 兔脊髓疫苗，13 劑量 1910 Fermi/Semple: 14-21 疫苗劑量 1956 Fuen

21、zalida/Palacios: 鼠腦 14-23 劑量 1956 鴨胚細胞疫苗: 14-23 劑量 1973 人二倍體細胞疫苗: 建議最初6劑量的五針法(WHO) 1984 人二倍體細胞疫苗, 純化雞胚細胞疫苗, Vero細胞疫苗: 5劑量五針法 1984 人二倍體細胞疫苗, 純化雞胚細胞疫苗: 4劑量: “2-1-1” 方案 1986 人二倍體細胞疫苗, 純化雞胚細胞疫苗, Vero細胞疫苗 PEP皮內注射得到批準 2009 人二倍體細胞疫苗, 純化雞胚細胞疫苗: 4劑量在美國推行,處理二盡快提高機體免疫能力：狂犬病疫苗作用機理,疫苗包含 抗原：滅活病毒 雜質：對病人來說 通過滅活病毒做抗

22、原刺激機體產生特異性抗體從而 保護機體,處理二盡快提高機體免疫能力：什么疫苗是優(yōu)質疫苗？,抗原效價高：快速產生抗體 雜質少：副反應小 臨床使用得到驗證：廣泛應用確認高效，副反應少,處理二盡快提高機體免疫能力：暴露后疫苗肌內注射程序,五針法和“2-1-1”程序比較,處理二盡快提高機體免疫能力： 疫苗應用注意事項,暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好 沒得病以前都可能有意義,處理二盡快提高機體免疫能力疫苗應用注意事項,接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫 按照程序按時接種對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵 第一周完成3劑疫苗對快速產生抗體特別重要，盡可能按時接種 當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數天注射，其

23、后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延,處理二盡快提高機體免疫能力：疫苗應用注意事項,狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥 接種后少數人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結等，一般不需做特殊處理 極個別人的反應可能較重，應當及時就診。 發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序,處理二盡快提高機體免疫能力：我國目前使用的人用狂犬病疫苗,地鼠腎細胞 雞胚細胞 Vero細胞 人二倍體細胞,2020/10/5,79,沒有致瘤風險 外源致病微生物污染的風險較大 不適宜大規(guī)模生產,適宜大規(guī)模生產 質量可控 理論上有致瘤風險 不適宜活病毒培養(yǎng),沒有

24、致瘤風險 生產難度大,熱點：免疫后忌口,國產疫苗提忌口、進口疫苗沒有 沒有類似觀察、不知道從何而來 什么是辛辣刺激、標準是什么 正常生活不影響效果,熱點：免疫持久性,臨床試驗表明，已接受3劑至5劑狂犬病初次系列接種者，一定程度的免疫保護作用可持續(xù)數十年 WHO的最新規(guī)定是：無論是多久之前接種過疫苗，再次暴露后只需接種2針 幾年前在德國有一個相關的生存案例。在一名器官提供者被確診為狂犬病人之前，她的肝、胰和兩個腎臟被分別移植給了4個人。這4人之中，只有接受肝移植的一人最終存活下來，其余3人都在移植手術后數周內死于狂犬病。進一步調查顯示，該存活的肝移植接受者在童年時曾接種過狂犬病疫苗。此案例可以證明狂犬病疫苗效力的持久性,2020/10/5,82,過敏性休克搶救（一）,立即停用引起過敏的藥物 保持呼吸道通暢以防窒息 緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開 藥物搶救: 一定是先用腎上腺素而不是激