1、.,慢性肺源性心臟病,( Chronic pulmonary heart disease ),鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 張鐵栓,.,本節(jié)內(nèi)容 概述 概念 病因 發(fā)病機(jī)制和病理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室其他檢查 X線 心電圖 診斷 鑒別診斷 治療 急性加重期治療,.,概述 一、概念 慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease) 是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大伴或不伴右心衰竭的心臟病。 二、流行病學(xué),病因 一、支氣管、肺疾?。篊OPD 80%90%，哮喘、 支氣管擴(kuò)張、

2、重癥結(jié)核、塵肺、肺纖維化 等。 二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 胸廓：脊柱后、側(cè)凸、結(jié)核、手術(shù)等 肌肉：重癥肌無(wú)力 神經(jīng)：脊髓灰質(zhì)炎 三、肺血管疾病 甚少見(jiàn) 過(guò)敏性肉芽腫（allergic granulmatosis) 多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 四、其他,.,發(fā)病機(jī)制和病理 一、肺動(dòng)脈高壓的形成 引起右心室肥大的因素很多，但先決條件是 肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感 染和低氧血癥。導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的 變化使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)重建， 產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。,功能因素 解剖因素 血容量和血液粘稠度增加,缺氧,花生四烯酸,環(huán)氧化酶,脂氧化酶,PGE,PGF

3、、TX,LTS,組胺（5HT)、AT2、PAF,EDRF(NO)/EDCF(ET),肺血管收縮,慢支,血管炎,管腔狹窄、閉塞,肺氣腫,肺泡壓,Cap受壓,肺泡壁破裂,Cap網(wǎng)毀損70%,缺氧,肺血管收縮、重構(gòu),肺動(dòng)脈高壓,缺氧,血容量 血粘滯度,血流阻力,肺心病,肺心病發(fā)病機(jī)制示意圖,肺血管收縮,肺動(dòng)脈高壓,肺心病,醛固酮 腎動(dòng)脈收縮,促紅素,接直刺激,多種因生長(zhǎng)子,PaCO2 H+,+,病因,缺氧 高碳酸血癥 呼酸,血容量增加 血粘度增加,血流阻力增加,肺循環(huán)阻力增加,肺動(dòng)脈高壓,右心室擴(kuò)張,肥大/右心衰,慢性肺心病,慢支累及臨近小A 肺氣腫，肺泡壓增加，壓迫毛細(xì)血管 肺泡破裂，毛細(xì)血管床減

4、損 肺血管收縮及重構(gòu),促紅素,醛固酮增加 腎動(dòng)脈收縮,PGE .PGF TX, LTs,5-HT AT2.PAF EDRF/EDCF,肺心病發(fā)病機(jī)制示意圖,.,發(fā)病機(jī)制和病理 二、心臟病變和心力衰竭 三、其他重要器官的損害,.,臨床表現(xiàn) 發(fā)展緩慢。原有肺、胸疾病癥狀和體征+肺心功能衰竭及其他器官損害 一、肺、心功能代償期（包括緩解期） 癥狀：咳嗽 咳痰 +氣促+ 活動(dòng)后心悸呼吸困難 乏力勞動(dòng)耐力下降 體征：肺氣腫體征 + 肺動(dòng)脈高壓 + 右室肥大,P2亢進(jìn)分裂,劍下心音心尖部 劍下心臟搏動(dòng) 三尖瓣收縮期雜音,早期肺心病,.,臨床表現(xiàn) 二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）,代償期癥狀體征,+

5、,呼吸衰竭,心力衰竭,PaO250mmHg,頸V怒張 肝頸V回流征（+）肝腫大 下肢水腫 靜脈壓 胸腹水,.,并發(fā)癥 肺性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,.,并發(fā)癥 一、肺性腦病 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征，但必須除外腦動(dòng)脈硬化、電介質(zhì)紊亂、堿中毒、感染中毒性腦病等。是肺心病死亡的首要原因。 二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 可發(fā)生不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心率失常的病情更為惡化，應(yīng)及時(shí)防治。 三、心律失常 多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速

6、最具特征性。也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心臟驟停。注意與洋地黃中毒鑒別。,.,并發(fā)癥 四、休克 原因：（1）感染中毒性休克； （2）失血性休克： （3）心源性休克。 一旦發(fā)生，預(yù)后不良。 五、消化道出血 見(jiàn)呼吸衰竭 六、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 見(jiàn)呼吸衰竭,.,實(shí)驗(yàn)室其他檢查 一、X線檢查 除原有肺胸疾病及急性肺部感染特征外,肺心病,肺動(dòng)脈高壓,右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑15mm,其橫徑/氣管橫徑1.07,肺動(dòng)脈段突出或其高度3mm,右心室肥大征：心尖圓鈍、上翹,.,實(shí)驗(yàn)室其他檢查 二、心電圖檢查 心電圖陽(yáng)性率約30% 主要表現(xiàn)有右室肥大的改變 （1）電軸右偏，額

7、面平均電軸+90。 （2）重度順鐘向轉(zhuǎn)位。 （3）Rv1+Sv51.05mV。 （4）肺性P波。 （5）其他：右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。,.,附件:肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（1977） 一、主要條件 （一）額面平均電軸90 （二）V1R/S1 （三）重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5R/S1) （四）RV!+SV51.05mV （五）aVR R/S或R/Q1 （六）V13呈QS、Qr、qr（除外心肌梗死） 二、次要條件 （一）肢導(dǎo)低電壓 （二）右束支傳導(dǎo)阻滯（完全或不完全),具有一條主要的即可診斷，兩條次要的為可疑肺心病。,.,實(shí)驗(yàn)室其他檢查 三、超聲心動(dòng)圖檢查 （1）右心室流出道內(nèi)徑30mm （2）右心室內(nèi)

8、徑20mm （3）右心室前壁的厚度5mm （4）左、右心室內(nèi)徑的比值2 （5）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm,或肺動(dòng)脈干20mm,.,實(shí)驗(yàn)室其他檢查 四、心向量檢查 主要表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。 五、動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥或合并高碳酸血癥 PaO250mmHg 呼衰 六、血液檢查 RBC、HB可升高。全血黏度及血漿黏度可增加。 合并感染時(shí)，WBC、N增加。 肝腎功能、電解質(zhì)異常。,.,診斷 病史：慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變。 癥狀：咳、痰、喘 +活動(dòng)后心悸呼吸困難等。 體征：肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功能不全。 實(shí)驗(yàn)室檢查：X線、心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖等。,.,鑒別診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬

9、化性心臟病(簡(jiǎn)稱：冠心病) 風(fēng)濕性心臟病 原發(fā)性心肌病,.,鑒別診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱：冠心病),高血壓、高血脂、高血糖病史 心絞痛、心肌梗死、左心衰 體檢、心電圖、胸部x線呈左心室肥大征像,.,鑒別診斷 冠心病 共同點(diǎn)：均多見(jiàn)于老年人，且常有共存。,不同點(diǎn)：,冠心,肺心,病史,高血壓糖尿病 高血脂心絞痛,慢性肺胸疾病,體檢X線,左室增大,右室增大,心動(dòng)圖,心肌缺血,右室增大,.,鑒別診斷,風(fēng)濕性心臟病(簡(jiǎn)稱：風(fēng)心病),風(fēng)濕病史 瓣膜雜音 胸部x線、心電圖、超聲心動(dòng)有特征改變,.,鑒別診斷,充血性心肌病,三無(wú)(無(wú)明顯的呼吸道癥狀、無(wú)肺氣腫體征、無(wú)肺動(dòng)脈高壓的臨床證據(jù)) 以反復(fù)心衰

10、、心律失常為常見(jiàn)表現(xiàn) 全心增大,.,治療 一、急性加重期 治療原則： 積極控制感染； 通暢呼吸道， 改善呼吸功能； 糾正缺氧和二氧化碳駐留； 控制呼吸和心力衰竭。,.,治療 （一）控制感染 感染是發(fā)作和加重的主要原因。 參閱痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。 在沒(méi)有痰培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染環(huán)境等經(jīng)驗(yàn)用藥。,院外感染：G+菌為主,院內(nèi)感染：G菌為主,青霉素、一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素,氨基糖苷類、喹諾酮類、三代頭孢菌素,聯(lián)合用藥,注意可能繼發(fā)的真菌感染。,.,治療 （二）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。,（1）清除口咽部分泌物，預(yù)防返流至氣管。 （2）鼓勵(lì)患者咳痰。 （3）應(yīng)用祛痰藥物及痰液溶解

11、劑。 （4）應(yīng)用解痙、平喘藥物。 （5）經(jīng)上述處理效果差，氣管插管或切開(kāi)，建立人工氣道。 （6）在保持呼吸道通暢條件下可應(yīng)用呼吸興奮劑或機(jī)械通氣,治療 （三）控制心力衰竭 （1）利尿劑 作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。 原則 ：小量、短期、聯(lián)合、間斷 （2）正性肌力藥物 肺心病患者由于慢性缺氧及感染對(duì)洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心率失常。應(yīng)注意。 兩個(gè)原則：A. 劑量要小 。常規(guī)劑量1/2或2/3 B.作用快、排泄快。 三個(gè)指征： A.感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù)浮腫者；B.以右心衰竭為主而無(wú)明顯感染者 ；C.出現(xiàn)急性左心衰竭者。,副作用：電解質(zhì)紊亂、痰液粘

12、稠,.,治療 （三）控制心力衰竭 （3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。但可造成體循環(huán)血壓下降，反射性使心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用。 （四）控制心率失常 （五）加強(qiáng)護(hù)理工作,.,治療 二、緩解期 去處誘發(fā)因素，避免急性加重期發(fā)生 中西醫(yī)結(jié)合治療 增強(qiáng)免疫功能 長(zhǎng)期氧療,.,治療 三 營(yíng)養(yǎng)療法 早在19世紀(jì)人們已經(jīng)注意到嚴(yán)重的肺氣腫多為瘦體型者，文獻(xiàn)報(bào)道2771%的慢性阻塞性肺（chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者有明顯體重減輕，直到20世紀(jì)80年代美國(guó)的Hunt