1、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病,(Respiratory Disorders),目的與要求,掌握新生兒常見呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷要點。 熟悉各呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制。 了解相關(guān)輔助檢查的意義及價值。,主要內(nèi)容,一般介紹常見的癥狀與體征 各種常用的輔助檢查 肺透明膜病 新生兒肺炎（胎糞吸入綜合癥）,常見癥狀,呼吸困難 (dyspnea) 呼吸急促 (tachypnea) 呼吸暫停 (apnea) 口吐白沫 呻 吟 (grunting),常見體征,紫 紺 （cyanosis） 鼻 扇 （nasal flaring） 三凹征 （triple restriction）,新生兒肺透明膜病(Hyaline Me

2、mbrane Disease, HMD),新生兒呼吸窘迫綜合癥 (Neonatal Respiratory Distress Syndrome, NRDS),目的與要求,掌握HMD的發(fā)病機理 掌握HMD的診斷與鑒別診斷要點 了解HMD的預防與治療原則,重點與難點,重點：HMD的診斷與鑒別診斷 難點：HMD的診斷原則,目錄,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,病因及發(fā)病機理,系因各種因素所致的肺泡表面活性物質(zhì)的不足，從而使新生兒出生后肺泡不能迅速有效的擴

3、張，并出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難。其特點為發(fā)病時間早、癥狀漸加重、X 線胸片有廣泛性充氣不足的改變。是新生兒最危險的死亡原因之一。,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,RDS發(fā)病與年齡關(guān)系,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,PS缺乏是RDS的根本原因 PS產(chǎn)生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理,病因和病理生理,表面活性物質(zhì) (pulmonary surfactant, PS),產(chǎn)生： II型肺泡上皮細胞 成分：脂蛋白，其中脂類為主要成分， 蛋白類為重要成分 作用

4、：降低肺泡表面張力，維持必要的 肺泡功能殘氣量,PS作用,肺泡表面張力 肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小 Laplace定律 （肺擴張壓）= r一定時，T， P T一定時，r， P ,PS作用,PS正常 吸氣末： 呼氣末：,PS缺乏 吸氣末： 呼氣末：,窒息 低體溫 剖宮產(chǎn) 糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS,肺泡不張,PaCO2 通氣 ,V/Q PaO2 ,嚴重酸中毒,肺毛細血管通透性,氣體彌散障礙,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,RDS易感因素,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床

5、表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,進行性加重的呼吸窘迫 (12hrs內(nèi)) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼氣呻吟 發(fā)紺 胸廓扁平，肺部呼吸音減弱 恢復期易出現(xiàn)PDA 3天后病情將明顯好轉(zhuǎn),原因-恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降； 發(fā)生導管水平的左向右分流 癥狀-喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒 體征-心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖 脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜 音；嚴重者可出現(xiàn)左心衰竭,動脈導管開放（PDA）,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,實驗室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過度降低 可見彌漫性均勻一致

6、的細顆粒網(wǎng)狀影,RDS胸片,肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,病理學改變,肺不張 肺水腫 肺血管淤血和出血 上皮細胞壞死 特征性的透明膜,診斷要點,早產(chǎn)兒多見，發(fā)病率與胎齡呈反比 呼吸困難出現(xiàn)早，呈進行性加重 呼吸音低，心音低，常有收縮期雜音 血氣分析提示嚴重的II呼吸衰竭 影像學檢查表現(xiàn)為肺野透光度普遍降低,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,濕肺 B組鏈球菌肺炎 膈疝,多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下； 生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等； 聽診呼吸音

7、減低，可有濕啰音； 胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線； 一般2448小時后癥狀緩解消失；,濕肺（TTN）,濕肺胸片,生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯,24小時后以上改變消失， 肺野正常,B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎； 母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別； 機械通氣時所需參數(shù)較低； 病程與RDS不同。,B組鏈球菌肺炎,B組鏈球菌肺炎胸片,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺； 腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音； X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。,膈疝,膈疝胸

8、片,左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,治療原則,1、維持生命體征穩(wěn)定 2、保證通氣功能正常 3、防止出現(xiàn)并發(fā)癥,一般治療 氧療和輔助通氣 氧療 持續(xù)呼吸道正壓（CPAP） 常頻機械通氣 其他 PS替代療法,保溫 保證液體和營養(yǎng)供應 抗生素,生命體征監(jiān)測 糾正酸中毒 PDA的治療,保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上， 保持皮膚溫度36.5； 監(jiān)測 體溫、呼吸、心率、血壓和血氣； 保證液體和營養(yǎng)供應 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120150ml/（d），并

9、補充電解質(zhì)； 病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；,一般治療,糾正酸中毒 保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒 保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值6時，需用堿性藥， 計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE體重0.5 BE負值6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素 根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細菌培養(yǎng)和藥敏）應用相應抗生素治療,嚴格限制入液量，并給予利尿劑； 靜脈注射消炎痛 劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用 1次，每次0.1mg/kg,共3次； 機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導管開放 的重要物質(zhì)，而前列腺

10、素合成酶抑制劑（消炎痛） 可減少前列腺素E的合成，有助于導管關(guān)閉； 若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴重影響心肺功能時應行手術(shù)結(jié)扎,PDA的治療,指征 吸入空氣時， PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 90% 方式 鼻導管 面罩 頭罩吸氧 監(jiān)測FiO2 目標 維持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,氧療,呼吸管理,是治療HMD的重要方法之一，目的在于迅速改善患兒的通氣不足而導致的全身缺氧癥狀，維持患兒的生命體征穩(wěn)定，在搶救成功率提高方面發(fā)揮了巨大的作用。隨著NICU的建立和治療水平的提高，機械通氣已成為臨床常用的治療手段。,CPAP,作用 呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC

11、增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流； 指征（有自主呼吸患兒，當PaCO260mmHg時）； FiO20.4時，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫紺型先心病除外）； 輕型RDS 頻發(fā)呼吸暫停 初調(diào)參數(shù) 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，F(xiàn)iO2 0.4；,CPAP,參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 CPAP 12cmH2O/次 ，最高可達8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可達0.8 維持血氣 PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97% PaCO260mmHg 撤離指征 FiO20.4及CPAP 3cmH2O時，PaO2 60mmHg 或TcSO2 92%,指征 FiO2=

12、0.6時，PaO250mmHg或TcSO290%（紫紺型先心病除外） PaCO26070mmHg伴pH值7.25 嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停 初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù),常頻機械通氣,常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié),適宜呼吸機參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜 動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標準,撤離指征 PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO20.4時，動脈血氣正常，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療14小時，血氣正常即可撤離呼吸機； 低出生體重兒可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼

13、吸機。,其他,高頻震蕩呼吸機 確切的臨床效果尚有待于進一步證實 ECMO 對呼吸機治療無效的病例有一定療效 價格昂貴 人員設備要求高,呼 吸 機,呼吸機治療常頻通氣,呼吸機治療高頻振蕩,作用 改善肺順應性，降低呼吸機參數(shù) 用法 一旦確診盡早應用（生后24小時內(nèi)） 氣管內(nèi) 24 次 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (豬肺),PS替代療法,表面活性物質(zhì)替代療法,PS治療前 PS治療后,PS治療前后的胸片比較,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 鑒別診斷 治療 預防,預防早產(chǎn) 加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療； 對欲行

14、剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。 促進胎肺成熟 對孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。 預防應用PS 胎齡2830周的早產(chǎn)兒，對有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應用； 若條件不允許爭取24小時內(nèi)應用。,小 結(jié),本病為新生兒臨床常見疾病之一 病因：肺泡表面活性物質(zhì)的不足并導致肺泡萎陷 發(fā)病率與病情嚴重程度：與患兒出生時胎齡即肺組織發(fā)育成熟程度呈反比關(guān)系 臨床癥狀：進行性加重的呼吸困難； X線胸片：毛玻璃改變、支氣管充氣征、白肺等。,復習病例介紹,患兒A，男，胎齡253周，出生體重1250克；出生時Apgar評分9分。生后2小時左右出現(xiàn)呼

15、吸急促、呻吟、三凹征等癥狀，且逐漸加重。急送NICU后經(jīng)頭罩吸氧面色青紫未能緩解，血氣分析顯示嚴重呼吸性酸中毒，X線胸片見兩肺野廣泛低密度影。,問 題,1、該患兒的臨床診斷？ 2、治療原則？,新生兒肺炎,(Neonatal Pneumonia),目的與要求,掌握各種新生兒肺炎的臨床特點及診斷與鑒別診斷 熟悉新生兒呼吸困難的處理原則 熟悉人工呼吸器的應用指征 熟悉常用氧療的特點及使用,重點與難點,重點：MAS及其他肺炎的臨床特點 難點：肺炎與其他呼吸困難疾病的鑒別,講授內(nèi)容與要點,新生兒肺炎的分類及其病因 感染性、吸入性肺炎的臨床特點 肺炎與其他呼吸困難病因的鑒別 新生兒肺炎的處理原則 呼吸管理

16、,新生兒肺炎分類,感染性肺炎 吸入性肺炎,感染性肺炎,產(chǎn)前感染性肺炎(宮內(nèi)感染性肺炎) 產(chǎn)時感染性肺炎 產(chǎn)后感染性肺炎,臨床表現(xiàn),癥狀：氣急、呼吸費力、發(fā)紺、吐沫、呻吟等 體征：吸氣三凹征、肺部聽診可有呼吸音粗糙、減低或可聞及羅音；合并心衰時心率增快、心音低鈍、肝臟腫大等 實驗室檢查：血氣分析多為呼吸性酸中毒或呼吸衰竭,產(chǎn) 前 產(chǎn) 時 產(chǎn) 后 病因 羊水污染、血行 消毒不嚴 接觸、血行、醫(yī)源 病原體 G-菌、病毒 G-菌、厭氧菌 G菌、病毒、支原體等 發(fā)病時間 較早(3天) 治療 氨芐青、三代頭孢、 滅滴靈、青霉素類、 大環(huán)內(nèi)酯類,不同類型的新生兒肺炎診療要點,吸入性肺炎,羊水吸入綜合癥 (A

17、mniotic Fluid spiration Syndrome) 胎糞吸入綜合癥 (Meconium Aspiration Syndrome, MAS) 奶汁吸入綜合癥 (Milk Aspiration Syndrome),AFAS MAS mAS 病因 窒息(輕) 窒息(重) 喂養(yǎng)不當 發(fā)病時間 較早 較早 較遲 臨床表現(xiàn) 較輕 進行性加重 可輕可重 肺部體征 不明顯 明顯 多不明顯 X線胸片 細顆粒影 粗顆粒影、氣腫 斑片狀影 血氣分析 輕度改變 II型呼衰 可輕可重,不同性質(zhì)吸入綜合癥的特征及鑒別診斷,胎糞吸入綜合癥,Meconium Aspiration Syndrome, ( MAS),發(fā)病機制,宮內(nèi)窒息 喘息性呼吸 肛門括約肌松弛 胎糞排出 MAS,病因及病理生理,胎糞的排出和吸入 不均勻通氣 化學性炎癥 肺動脈高壓,臨床表現(xiàn),胎糞污染：羊水、患兒體表、氣道 呼吸困難：出現(xiàn)早、程度重、進展快 肺動脈高壓：導致血液右向左分流 并發(fā)癥：氣胸、腦損傷、電介質(zhì)紊亂、多臟器功能障礙,輔助檢查實驗室檢查,血氣分析：嚴重的低氧血癥和高碳