1、1,應用PDCA循環(huán)提高麻醉前手術安全核查率,麻醉手術科,2,問題提出背景,手術安全核查制度是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術室護士三方分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者基本信息和手術信息進行安全核查，確?；颊呤中g中的正確身份、正確手術部位及正確手術方式。而我科手術安全核查工作只是停留于表面，麻醉前的手術安全核查手術醫(yī)生基本都不參與，致使三方核查成了兩方核查。為提高手術安全核查率，我們科室質(zhì)量與安全管理小組，運用PDCA質(zhì)量管理工具對這一問題展開調(diào)查與改進。,3,提高手術安全核查率,手術室護士,麻醉醫(yī)生,外科醫(yī)生,核查流程不夠規(guī)范,對安全核查制度不重視,核查內(nèi)容

2、知曉不全面,對安全核查制度不重視視,核查內(nèi)容知曉不全面,對護士的依賴性強,核查流程不夠規(guī)范,對護士的依賴性強,對安全核查制度不重視,來手術室較晚,核查流程不夠規(guī)范,核查內(nèi)容知曉不全面,職能部門,監(jiān)管力度不夠,無相應規(guī)章制度及獎懲措施,現(xiàn)狀與原因分析,4,現(xiàn)狀與原因分析,外科醫(yī)生原因： 1. 常較晚來到手術室，導致三方核查遲遲不能進行； 2. 對安全核查制度不重視； 3. 核查內(nèi)容知曉不全面； 4. 對護士的依賴性強，無人監(jiān)督。,5,現(xiàn)狀與原因分析,麻醉醫(yī)生原因： 1.對安全核查制度不重視； 2.對護士依賴性強，無人監(jiān)督； 3.雖進行了手術安全核查，但流程不夠規(guī)范。,6,現(xiàn)狀與原因分析,手術室護

3、士原因： 1. 對安全核查制度不重視; 2. 對核查內(nèi)容不重視。,7,現(xiàn)狀與原因分析,職能部門原因： 針對手術安全檢查，醫(yī)院未出臺相應的規(guī)章制度以及獎懲措施，導致醫(yī)護人員對手術安全核查制度重視不夠。,8,實際改進過程中資料；數(shù)據(jù)來源和收集方法；樣本量大小；數(shù)據(jù)監(jiān)測期限；首期改進目標值,隨機抽取3月1日-3月31日擇期手術88例，發(fā)現(xiàn)其中麻醉醫(yī)生核查88例，核查率100%；手術室護士核查88例，核查率100%；麻醉醫(yī)生和手術室護士雙方核查62例，核查率70.45%；麻醉醫(yī)生、手術室護士和手術醫(yī)生三方核查2例，核查率2.27%。 確定首期改進目標值：雙方核查率95%，三方核查率20%。 數(shù)據(jù)來源和

4、收集方法：現(xiàn)場調(diào)查 樣本量大小：每月最少50例。 預計數(shù)據(jù)監(jiān)測期限：2018年3月1日至2018年12月31日。,9,科室PDCA質(zhì)量改進項目行動方案,1.組織相關醫(yī)務人員學習安全核查制度； 2.麻醉手術科制定手術安全核查制度并進行宣教，在日常工作中嚴格施行； 3.加強與手術醫(yī)生溝通，強調(diào)三方核查的重要性，督促其按規(guī)范進行手術安全核查； 4.嚴格監(jiān)督三方核查工作的進行，讓各醫(yī)師護士在日常工作中嚴格按規(guī)范流程核查，并及時在手術安全核查表上簽字，培養(yǎng)良好的工作習慣。,10,科室PDCA質(zhì)量改進項目行動方案,5.從醫(yī)院層面與手術室及各外科溝通，強調(diào)三方核查的重要性，督促手術醫(yī)生及早進入手術室。職能部

5、門就安全核查制定明確的獎懲制度，以提高手術安全核查率，為醫(yī)療質(zhì)量安全提供基礎保障。,11,我科所做工作,1.組織我科醫(yī)務人員認真學習手術安全核查制度，并積極展開討論，制定方案；,手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術安全核查表。如無麻醉醫(yī)

6、師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。 五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按手術安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。 （二）手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

7、報告。 （三）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方核查人確認后分別簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。 八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。 九、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責

8、，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 十、手術安全核查表應歸入病案中保管。 十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并 嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。,12,我科所做工作,2. 由各個手術間麻醉醫(yī)生和巡回護士督促外科醫(yī)生及時進行手術安全核查，并在手術安全核查表上簽字，規(guī)范手術安全核查流程并養(yǎng)成良好工作習慣。,13,我科所做工作,3.由麻醉手術科質(zhì)量安全管理小組制定三方核查表格，分配我科各人員及時完成登記；,14,我科所做工作,4. 科室質(zhì)量安全管理小組成員分階段統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，并不斷提出整改方案，完善表格完整性及有效性。利用PDCA循環(huán)，大

9、環(huán)帶動小環(huán)，將我科手術安全核查率逐漸提升。,15,改進效果指標比較分析,3月1日-3月31日擇期手術88例，發(fā)現(xiàn)其中麻醉醫(yī)生和手術室護士雙方核查62例，核查率70.45%；麻醉醫(yī)生、手術室護士和手術醫(yī)生三方核查2例，核查率2.27%。 4月1日-4月31日擇期手術62例，發(fā)現(xiàn)其中麻醉醫(yī)生和手術室護士雙方核查56例，核查率90.3%；麻醉醫(yī)生、手術室護士和手術醫(yī)生三方核查4例，核查率6.4%。,16,改進效果指標比較分析,5月1日-5月31日擇期手術74例，發(fā)現(xiàn)其中麻醉醫(yī)生和手術室護士雙方核查69例，核查率93.2%；麻醉醫(yī)生、手術室護士和手術醫(yī)生三方核查6例，核查率8.1%。 6月1日-6月3

10、0日擇期手術34例，發(fā)現(xiàn)其中麻醉醫(yī)生和手術室護士雙方核查34例，核查率100%；麻醉醫(yī)生、手術室護士和手術醫(yī)生三方核查9例，核查率26.5%。,17,改進效果指標比較分析,7月1日-7月31日擇期手術62例，發(fā)現(xiàn)其中麻醉醫(yī)生和手術室護士雙方核查61例，核查率98%；麻醉醫(yī)生、手術室護士和手術醫(yī)生三方核查17例，核查率27%。 8月1日-8月31日擇期手術57例，發(fā)現(xiàn)其中麻醉醫(yī)生和手術室護士雙方核查57例，核查率100%；麻醉醫(yī)生、手術室護士和手術醫(yī)生三方核查13例，核查率23%。 9月1日-9月30日擇期手術51例，發(fā)現(xiàn)其中麻醉醫(yī)生和手術室護士雙方核查51例，雙方核查率100%；麻醉醫(yī)生、手術

11、室護士和手術醫(yī)生三方核查20例，三方核查率39%。,18,麻醉前雙方核查率,19,麻醉前三方核查率,20,工作不足之處,1.工作中存在客觀因素，如我科接病人入手術室后，外科醫(yī)生在病區(qū)還有病人需要處理等； 2.外科醫(yī)生與我科的協(xié)調(diào)溝通工作只能停留在表面，不能強化進行，依然存在因不同原由延緩核查，不具備具體約束方案；希望從醫(yī)院層面與手術室及各外科溝通，制定具體方案，強調(diào)三方核查的重要性，并督促手術醫(yī)生及時進入手術室。,21,總結分析,手術安全核查制度是一項實施簡易的安全制度，對于杜絕各類手術安全隱患，改善醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療水平意義深遠。通過PDCA循環(huán)，提高了手術術前安全核查率，改進效果表明，新的管理流程優(yōu)于原有流程，具有可持續(xù)性和實際操作性。,22,總結分析,經(jīng)過七個月的麻醉前三方核查率的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，麻醉前三方核