1、,內(nèi) 科 學,第六章 溶血性貧血,第六篇 血液系統(tǒng)疾病,第二節(jié) 遺傳性球形紅細胞增多癥,（hereditary spherocytosis, HS）,病 例,男，28歲，因間斷乏力20年，加重伴面色發(fā)黃1周入院。8歲時開始出現(xiàn)間斷乏力，多于感冒后或劇烈活動后出現(xiàn)，曾于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)“貧血”，未進一步治療。1周前感冒后開始出現(xiàn)面色發(fā)黃，乏力，癥狀漸加重，為進一步診治入院。 查體：中度貧血貌。全身皮膚鞏膜略黃染。肝肋下未觸及，脾臟肋下3cm，質(zhì)軟，無壓痛。 輔助檢查：血常規(guī)： WBC 4.43109/L， HGB 85g/L，MCV 98fl，PLT 234109/L，RET 23%。 問題：該

2、患最可能的診斷是什么？應進一步做哪些檢查？如何治療？,主要內(nèi)容,概念 病因和發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和鑒別診斷 治療,概 念,遺傳性球形紅細胞增多癥是一種遺傳性紅細胞膜缺陷導致的溶血性貧血，其主要特征是間斷出現(xiàn)的溶血性貧血、不同程度的脾腫大、外周血涂片可見球形紅細胞增多、紅細胞滲透脆性增高、脾切除效果好。,病因和發(fā)病機制,病因：編碼紅細胞膜骨架蛋白的基因異常 多數(shù)呈常染色體顯性遺傳 少數(shù)呈常染色體隱性遺傳 無家族史者可能由當代基因突變所致,病因和發(fā)病機制,細胞膜脂質(zhì)丟失 繼發(fā)性代謝變化 細胞表面積減少 穿膜鈉和鉀流增加ATP消耗 紅細胞變?yōu)榍蛐?細胞內(nèi)鈉潴留加重球形變 紅細胞變形性

3、降低,紅細胞膜骨架蛋白合成障礙,脾臟破壞,紅細胞膜骨架蛋白基因異常,臨床表現(xiàn),家族史：半數(shù)有陽性家族史； 年齡：任何年齡均可發(fā)病，青壯年多見； 典型表現(xiàn)：反復發(fā)生的溶血性貧血、 間歇性黃疸、不同程度的脾腫大； 由于遺傳方式和紅細胞膜骨架蛋白異常程度不同，病情異質(zhì)性很大。,常見的合并癥：膽囊結石（50%）。 少見的并發(fā)癥：下肢復發(fā)性潰瘍、慢性紅斑性皮炎、痛風、髓外造血性腫塊。 嚴重者常因感染誘發(fā)各種危象，如溶血危象、再障危象、巨幼細胞貧血危象。,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,一、血象 （1）輕中度貧血，少數(shù)輕者可無貧血 （2）紅細胞形態(tài)學：MCV正?；蜉p度減低，血涂片 可見小球形紅細胞增多，多在10%以

4、上 （3）網(wǎng)織紅細胞比例增多 （4）白細胞和血小板正常 二、骨髓象 增生性貧血骨髓象,HS者血涂片可見球形紅細胞增多,實驗室檢查,正常人外周血涂片,三、紅細胞滲透脆性試驗： 異常球形紅細胞對低滲鹽水耐受性較正常細胞 差，即滲透脆性增高。 開始溶血 完全溶血 正常紅細胞：0.45%鹽水， 0.30%鹽水 球形紅細胞：0.500.75% 鹽水 0.40%鹽水,實驗室檢查,四、紅細胞破壞增加的檢查 血清膽紅素增加，以非結合膽紅素為主，尿膽原 增加等。 五、紅細胞膜蛋白組分分析和基因分析,實驗室檢查,診 斷,陽性家族史； HS的臨床表現(xiàn)和血管外溶血為主的實驗室依據(jù)； 紅系破壞過多和紅系代償性增生的證據(jù)

5、； 外周血小球形紅細胞增多（大于10%）； 紅細胞滲透脆性增加。,鑒別診斷,若家族史陰性，需排除自身免疫性溶血性貧血等原因造成的繼發(fā)性球形紅細胞增多； 部分不典型患者診斷需要借助更多實驗，如紅細胞膜蛋白組分分析、基因分析。,治 療,一、脾切除 首選治療手段，90%患者有效。 指征：Hb80g/L,網(wǎng)織紅細胞10%的重型HS；具有嚴重貧血影響臟器功能、生活質(zhì)量或發(fā)生髓外造血性腫塊者；年齡限制：主張10歲以上，對于嬰幼兒重型HS，盡可能延至5歲以上。 術前應給與肺炎球菌疫苗及預防性口服青霉素治療。但抗生素的應用具體情況不確定，仍有爭議。 二、其它 貧血嚴重時輸注紅細胞，注意補充葉酸，以防葉酸缺乏而加重 貧血或誘發(fā)危象。,問題： 1.該患最可能的診斷是什么？ 2.應進一步做哪些檢查？ 3.如何治療？,病例分析,1.該患者最可能的診斷為遺傳性球形紅細胞增多癥 2.進一步的檢查包括 1）患者家系調(diào)查 2）外周血涂片 3）紅細胞滲透脆性試驗 4）其它：骨髓象、肝功、Coombs實驗、尿常規(guī),病例分析,家系調(diào)查結果： 其哥哥無異常 其姐姐、兒子外周血小球形紅細胞均明顯增多，30%45%。 該患者實驗室檢查結果： 外周血涂片：小球形紅細胞60%。 紅細胞滲透脆性試驗：開始溶血0.56%,完全溶血0.40%。 骨髓象：增生性貧血。 肝功能：總膽紅素33.7umol/L,間接膽紅素29.8um