1、診斷步驟與病歷書寫 診斷步驟在臨床實踐中，正確的診斷是預防和治療疾病的重要依據。診斷過程就是醫(yī)務人員對疾病從現(xiàn)象到本質，從感性到理性的認識，又從理性認識再回到醫(yī)療實踐中去的反復驗證的過程。因此，形成正確的診斷，不僅需要醫(yī)學專業(yè)知識，而且要有正確的思維方式。一、資料的搜集整理與分析調查研究，搜集資料是診斷疾病的第一步。對疾病的認識，首先就要了解疾病和體征，以及進行必要的輔助檢查。正確的診斷來源于周密的調查研究。詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和器械檢查等都是對疾病進行調查研究和搜集資料的手段。在搜集資料過程中，應注意其真實性、系統(tǒng)性和完整性，防止主觀臆斷和片面性的傾向。對于搜集的原始資料須要歸納整

2、理，進行“去粗取精，去偽存真，由表及里”的思索，加以綜和、分析和推理，分清主次，找出它們之間的內在聯(lián)系與規(guī)律，從而得出以下幾個概念。（一）疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性；（二）有哪些主要癥狀和異常體征、說明哪些病理和功能變化；（三）根據主要癥狀和體征，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況。二、分析判斷得出初步診斷根據以上分析判斷，比較典型的疾病往往可以作出診斷，再繼續(xù)觀察病情變化與治療情況進一步驗證。對于比較復雜的疾病，要依據病人主要癥狀與體征，以及化驗結果，羅列出可能產生這些異?，F(xiàn)象的疾病，然后用辯證唯物的觀點進行分析、比較。排除一些證明不足的疾病，找出一個或兩個可能性最大的疾病作出初步診

3、斷，再以此為根據進行治療并提出進一步檢查的措施。（一）建立診斷時應注意以下幾個原則1.最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象。如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，但須將所患疾病分清主次，先后排列。要實事求是，如實反映客觀存在的疾病。2.診斷疾病時應首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病，但亦不能忽略少見病。3.當器質性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，應首先考慮器質性疾病，在未能完全排除器質性疾病以前，不可輕易作出神經官能性疾病的診斷，以免造成誤診或漏診。（二）在分析、判斷和推理過程中必須注意以下幾個問題。1.現(xiàn)象與本質病人的癥狀、體征和其它檢查結果都是疾病的臨床現(xiàn)象。如何通過復雜的臨床現(xiàn)象去認識疾病

4、的本質，這就要求我們掌握各種癥狀、體征和各項檢查結果與疾病本質的關系。通過現(xiàn)象看本質，不同原因的疾病可有相同的癥狀或體征，如呼吸困難、咳嗽、肺部羅音等既可見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎，又可在心臟病左心衰竭時出現(xiàn)；反之同一疾病亦可有不同的癥狀與體征，如病毒性肺炎可以出現(xiàn)黃疸和肝腫大，但也有無黃疸者。在診斷中必須透過現(xiàn)象抓本質，再以本質來解釋全部臨床表現(xiàn)，看有無不符合或矛盾的地方，進行客觀地分析。若有矛盾的地方就要重新考慮是否抓住了主要問題。不要被某些現(xiàn)象迷惑，而導致錯誤結論，帶來不良后果。2.局部與整體人體是一個復雜的有機整體。身體各系統(tǒng)臟器既是獨立的又是互相聯(lián)系的。因此，一個癥狀或體征既可是局

5、部病變，也可能是某一系統(tǒng)或全身性病變在局部的表現(xiàn)，例如肝臟腫大可以是肝炎所造成，但也可能是心力衰竭肝臟瘀血的后果。局部病變與全身病變的局部表現(xiàn)可以一定條件下互相轉變，不是一成不變的。例如局部細菌性化膿性感染病灶，在機體抵抗力降低時，可以發(fā)展成敗血癥。對疾病的診斷必須結合整體來考慮，要防止孤立地對待臨床證券與體征的片面性觀點。3.共性與個性既要重視疾病的特殊性，也要重視一般性。疾病的種類很多，表現(xiàn)也各式各樣，但一種病的發(fā)生與發(fā)展有其特定的規(guī)律，既可包含著與某些疾病相同之處，也必定有與某些疾病不同點。抓住它的個性、特殊性，再與它的共性聯(lián)系起來分析，才能使診斷的范圍縮小，得出正確結論。例如血沉增快，

6、可以由許多疾病引起，這是共性。但若病人有午后低熱、盜汗、咳嗽、肺部浸潤性陰影的表現(xiàn)，就應考慮為肺結核。但每一個疾病在不同病人也可有特殊表現(xiàn)，并非千篇一律，例如大葉肺炎可有發(fā)熱、咳嗽、胸痛，但在老年、身體衰弱者，就不一定具備上述典型表現(xiàn)，這就是特殊性。因此有診斷過程中既要注意共性、一般性、典型表現(xiàn)，也要注意個性、特殊性、不典型表現(xiàn)，不能絕對化。4.動態(tài)的觀點世界上任何事物都是不斷運動的，疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化。病人就診遲早不一，我們所得到的資料，往往只是疾病發(fā)展過程中某一階段的暫時現(xiàn)象，我們必須了解疾病的來龍去脈。例如大葉肺炎早期可能只有發(fā)熱等全身癥狀，肺部僅有捻發(fā)音的體征，如病情進一步發(fā)

7、展，則除發(fā)熱外，可能還有胸痛，咳鐵銹色痰的癥狀，病變單位叩診呈濁音，聽診有支氣管性呼吸音的體征。有些疾病需要經過細微的觀察才能逐步積累資料，因此在診斷過程中需注意動態(tài)變化，避免靜止地孤立地看問題，以防誤診或漏診。三、診斷內容完整的診斷應能反映病人所患的全部疾病，其內容應包括病因診斷、病理形態(tài)診斷（部位、范圍、性質及組織結構的改變）和病理生理診斷。如果同時患多種疾病，則應分清主次、順序排列，主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面：本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面；在發(fā)病機理上與主病有關的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無關而同時存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后。例一：1.風濕性心臟病二尖瓣狹窄及關閉不全心力衰竭度（心功能不全級）心房纖顫2.慢性扁桃體炎（雙側）例二：1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺原性心臟病心力衰竭度（心功能不全級）4.肺性腦病5.齡齒在臨床工作中一些未查明病因的疾患，應根據疾病的性質。作出病理形態(tài)診斷和/或病理生理診斷，還有的疾病一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面的改變，這時可以根據其主要癥狀，暫寫癥狀待診，例如，“發(fā)熱待診”，“血尿待診”等?；蜻M一步在其下注明初步考慮可能性較大的疾病或待排除的疾病。如“發(fā)熱等診，腸結核？腸傷寒待排除”；“血尿待診，尿路結石？膀胱腫瘤待排除”等。四、最后診斷確診初步診斷僅是對疾病本質的初步認識，隨著病情的