1、蛛網(wǎng)膜下腔出血,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科 趙仁亮,第一部分 蛛網(wǎng)膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage, SAH） 概 述,是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 占腦卒中的6%8%。,【病因】 病因 頻度（%） CT顯示出血的部位 特征性表現(xiàn) 動(dòng)脈瘤破裂 85 基底池或無出血 非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血 10 基底池 CT示出血 不常見病因 5 動(dòng)脈夾層分離（透壁性） 基底池 發(fā)病前有頸部外傷或疼痛 后組腦神經(jīng)麻痹/小腦* 腦動(dòng)靜脈畸形 腦表面 CT?？梢娧苄圆∽?硬膜動(dòng)靜脈瘺 基底池 有顱骨骨折史 脊髓周圍血管性病變

2、基底池 下頸部或背部疼痛、放射 痛或脊髓功能缺損 膿毒性動(dòng)脈瘤 通常位于表面 病史，發(fā)病前發(fā)熱或不適 垂體卒中 常無 視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)功能 缺損，CT示腺 濫用可卡因 基底池或腦表面 病史 外傷（無挫傷） 基底池或腦表面 病史 原因不明,(一）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 以動(dòng)脈瘤的位置分為：頸內(nèi)A系占90%，椎基A系占10%。 顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)多見，亦有三個(gè)以上者。 動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素： 年齡偏大 動(dòng)脈瘤的大小和部位 既往發(fā)生過由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH（危險(xiǎn)因素增加11倍） 動(dòng)脈瘤家族史 高血壓 吸煙（增加11倍） 中到大量飲酒 使用可卡因 身材瘦長(zhǎng) 懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）

3、,（二）非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血 發(fā)生于20歲以上，多在6070歲時(shí)發(fā)病。 1/3的患者癥狀出現(xiàn)前有大強(qiáng)度的活動(dòng)。 臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進(jìn)性（數(shù)分而不是數(shù)秒），意識(shí)喪失和局灶性癥狀少見，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時(shí)癲癇發(fā)作可以排除此診斷。 CT：漏出的血液局限于中腦周圍的腦池內(nèi)，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會(huì)蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部。側(cè)腦室后角也可沉積一些血液，但明顯的腦室內(nèi)出血或出血蔓延至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)則提示動(dòng)脈瘤性出血，應(yīng)排除這種特殊情況。 預(yù)后良好，恢復(fù)期短。,【臨床表現(xiàn)】 1.年齡及性別 2.誘因及先兆癥狀 發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)

4、、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛，其特點(diǎn)： 頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。 約50%發(fā)生在大量SAH之前 通常突然起病， 通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或2周不等。 70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征 大約30%病例有惡心和嘔吐； 30%患者有頸部疼痛和僵硬； 15%有視覺改變，如視物模糊或雙影； 20%的有運(yùn)動(dòng)或感覺障礙； 疲乏、眩暈或意識(shí)喪失各20%。 約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。,3. SAH的典型臨床表現(xiàn) 90%存在頭痛； 經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡

5、心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失； 爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”； 12%感覺到破裂； 8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈； 可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)； 75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐； 66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損； 50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有頸強(qiáng)直（74%、85%、83%、75%）； 在最初24h：40%意識(shí)清楚，67%言語流利，69%運(yùn)動(dòng)功能正常； 50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐、畏光和低熱； 33%以上患者存在短暫的意識(shí)喪失

6、。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.顱腦CT是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息： 1）出血量和病情的嚴(yán)重程度 Fisher據(jù)SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí)：級(jí)：未發(fā)現(xiàn)血液。級(jí)：血液層厚1mm，遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。級(jí)：出血層厚度1mm。級(jí)：位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血。 2）推測(cè)出血源 前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動(dòng)脈瘤； 一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤-后交通動(dòng)脈瘤； 外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤； 第四腦室出血提示小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤。此外，有時(shí)CT還可發(fā)現(xiàn)多個(gè)出血源。 3）可證實(shí)緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。 4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷 外傷

7、性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。,CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。 1）CT檢查距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。 Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 國(guó)際合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。 2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性； 即使是在出血后12 h內(nèi)行CT檢查，采用先進(jìn)的CT機(jī)，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct 小于30%可出現(xiàn)陰性。,CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000

8、個(gè)以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。 3）技術(shù)因素，如掃描層厚和移動(dòng)偽影等； 4）存在廣泛的腦水腫時(shí)，無論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診斷。,2.腰穿腦脊液檢查 有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。 首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6 h，最好在12 h后進(jìn)行。 表2. CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別 鑒別要點(diǎn) 損傷出血 病理性出血 三管試驗(yàn) 逐漸變淡（個(gè)別無變化） 均勻一致 放置試驗(yàn) 可凝成血塊 不凝 離心試驗(yàn) 上層液無色 紅色或黃色 潛血試驗(yàn) 陰性 陽性 細(xì)胞

9、形態(tài) 正常、完整 皺縮（無特異性） 出現(xiàn)含RBC的吞噬C CSF壓力 正常 常升高,3.腦血管造影 DSA 是檢測(cè)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn) 費(fèi)時(shí)、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%2%。造影后6 h內(nèi)的破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。 若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動(dòng)脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征。 重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則，如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)。 2周后行第2次動(dòng)脈造影的指征： 1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣； 2）首次CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者； 3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃

10、描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)。,若CT提示可能為動(dòng)脈瘤性出血而DSA檢查陰性，則可有以下幾種解釋： 1）技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。 2）血管痙攣引起的血管變窄。 3）動(dòng)脈瘤頸或整個(gè)囊血栓形成。 4）鄰近血腫的壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨 礙其顯影，特別是前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。 5）動(dòng)脈瘤太小，在破裂時(shí)被破壞。,MRA 對(duì)直徑3-15mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-100%，但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如DSA；對(duì)發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠(yuǎn)不能取代。最近研究表明，每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為69%100%，而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏感性為70%97%，特異性為75%100%

11、。 CTA 敏感性為85%98%，與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性。靜脈增強(qiáng)檢查危險(xiǎn)：對(duì)比劑過敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。 對(duì)MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強(qiáng)磁性銀夾、嚴(yán)重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。,【診斷】 突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本??；如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。,以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視： 1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對(duì)不劇烈的

12、頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛 2）嘔吐：70%動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。 3）意識(shí)改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)亂。若病人意識(shí)模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。 4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。,5）腦外傷：有意識(shí)喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯(cuò)誤地歸因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。 6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識(shí)障礙

13、，如過分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。 7）心臟損害：高達(dá)91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。 8）癲癇：約6%-16%的患者在動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作。大多數(shù)年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應(yīng)考慮到SAH。,【治療】 原則是控制繼續(xù)出血、防治DCVS、去除病因和防止復(fù)發(fā)。 （一）內(nèi)科處理 1.安靜臥床 2.對(duì)癥處理 （1）降顱內(nèi)壓： （2）調(diào)控血壓： （3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐： （4）控制精神癥狀： （5）抗抽搐： （6）糾正低血鈉： 3.防治再出血藥物的應(yīng)用 4.防治CVS 5.腦脊液置換

14、療法 （二）手術(shù)治療,【預(yù)后】 表3.SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素 臨床 診斷性檢查 入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷71%vs11%） 低鈉血癥或低血壓 SAH的間隔時(shí)間（小于3d） CT掃描異常 年齡（大于65） 彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血 性別（女性） 腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血 有過出血或沒有認(rèn)識(shí)到警覺性滲漏 占位效應(yīng) (52%vs23%) 腦積水 入院時(shí)有局限性神經(jīng)體征 再出血 伴有嚴(yán)重的共存性疾病如高血壓 血管造影有CVS TCD示血流速度增快 ACA/VBA的動(dòng)脈瘤 巨大動(dòng)脈瘤,第二部分 蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血,【病因病理】 機(jī)制： SAH首次出血后7-14d內(nèi)纖溶酶的活性增高，而此時(shí)破裂口處動(dòng)脈管壁的修復(fù)尚未

15、完成； 動(dòng)脈瘤的反復(fù)破裂出血及滲血所致，特別是合并高血壓的SAH患者，如果血壓控制不良則高血壓成為再出血的誘因。 誘因： 劇烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動(dòng)； 過早下床活動(dòng)； 用力排便及咳嗽時(shí)。 另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶,【臨床表現(xiàn)】 臨床特點(diǎn)：經(jīng)治療后在病情較穩(wěn)定時(shí)，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，神經(jīng)功能狀態(tài)迅速改變，包括出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，伸性痙攣或姿勢(shì)是重要的早期體征。 眼底出血加重，甚至出現(xiàn)乳頭水腫。同時(shí)，又出現(xiàn)明顯的頸硬及腦膜刺激征陽性。 SAH急性期發(fā)生“驚厥”常標(biāo)志著再出血的發(fā)生。 昏迷病人可僅表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征的突然改變。,再出血具有

16、明顯的致死致殘性： Mayo醫(yī)院研究：再出血者31%由于再出血死亡； Broderick報(bào)道：再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內(nèi)死亡的半數(shù)； Rosenorn報(bào)告高達(dá)70%-90%。 再出血的危險(xiǎn)臨床表現(xiàn)為： 1）最重要的為入院時(shí)意識(shí)水平，昏迷病人最危險(xiǎn)。 2）ICP和臨床級(jí)別，首次嚴(yán)重的SAH往往通過ICP增高而止血，這時(shí)ICP往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并通過減少穿膜壓力梯度而止血。 3）動(dòng)脈瘤的大小，大動(dòng)脈瘤為潛在危險(xiǎn)。 4）年齡較大。 5）女性。 6）血壓大于170mmHg 。,【診斷】 【治療】 1 抗纖溶藥 （1）6-氨基己酸（EACA）： 初次劑量4-6g溶于100ml生理鹽水

17、或5%-10%葡萄糖液靜脈滴注，15-30分鐘滴完。以后維持劑量為1g/h，維持12-24小時(shí)?？筛鶕?jù)病情用2-3周。 （2）止血芳酸（PAMBA）：0.2-0.4g入液靜滴，每日2次，維持2-3周。 （3）止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）：每次250-500mg入液靜滴，每日1-2次。 早期抗纖溶藥/尼莫地平，后接延遲性手術(shù)是理想的治療策略。,治療10-14d，在外科手術(shù)前6-8h停藥。 如果手術(shù)在SAH后24-48h進(jìn)行，不必使用抗纖溶藥物。 如果手術(shù)在2d以后進(jìn)行，則有理由使用之。 已延期診斷病人（7-14d后），已度過再出血的最危險(xiǎn)期，可不應(yīng)用。 非動(dòng)脈瘤性出血幾乎沒有適用癥。,副作用：最可怕的為

18、缺血性卒中，可能由于： 1）持續(xù)的蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊誘導(dǎo)CVS； 2）血管內(nèi)的凝血發(fā)生改變，有發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)血栓或栓塞的可能； 3）血黏度的改變。 其他：加重腦積水的形成、深靜脈血栓形成或肺栓塞，長(zhǎng)期大劑量（大于2w）可引起肌紅蛋白尿、橫紋肌溶解等。其他的藥物反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、鼻塞、結(jié)合膜充血、低血壓、藥疹、水腫、電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等。大約60%-90%以原形經(jīng)腎排出，故腎功能不全者應(yīng)慎用。 禁忌癥： 1）妊娠; 2）心肌?。?3）有深靜脈血栓或肺栓塞史； 4）凝血功能障礙。,2 動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉 手術(shù)時(shí)機(jī)。早期手術(shù)可排除再出血的危險(xiǎn)，而延期手術(shù)（10d后）可增加病人的耐受力。以

19、往片面強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)的效果優(yōu)于早期手術(shù)，故多采用延期手術(shù)。近年來，人們重視了動(dòng)脈瘤再出血和CVS的危險(xiǎn)，因而更多采用早期手術(shù)，而且隨著手術(shù)技術(shù)的不斷的提高，二者之間療效已無顯著差別。 3 血管內(nèi)治療 控制性可脫彈簧圈引入，使血管內(nèi)栓塞的應(yīng)用增多，甚至有作為首選方法。 最常見的并發(fā)癥仍是與操作過程有關(guān)的缺血。 第2種最常見的并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤穿孔（2%）。 第3種則為肝素誘發(fā)的出血。 胼周A處的A瘤僅占控制性可脫彈簧圈治療A瘤的2%。MCA分叉處的A瘤常發(fā)出1個(gè)或多個(gè)分支（占6%）。,第三部分 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣 （cerebrovascular spasm, CVS）,發(fā)生率：10%-60%

20、，有報(bào)道高達(dá)76% 分型： 1）按發(fā)病時(shí)間分為兩個(gè)階段：早發(fā)性痙攣和 遲發(fā)性痙攣。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反應(yīng)。DCVS則存在結(jié)構(gòu)性改變。病理檢查顯示痙攣血管的結(jié)構(gòu)有明顯異常，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死、部分脫落，內(nèi)皮下增生，中膜增厚，平滑肌細(xì)胞變性、壞死，外膜水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。 2）按痙攣的范圍分為： 彌漫性痙攣/ 節(jié)段性痙攣/ 局限性痙攣,【病因病理】發(fā)生機(jī)理主要涉及： 1）血液對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激。 2）血管活性物質(zhì)的作用，如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和NO之間的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由

21、基，也起重要作用。 3）包裹血塊壓迫、血管營(yíng)養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)的破壞。 4）血管壁炎癥和免疫反應(yīng)等因素的影響。 5）SAH后由于顱內(nèi)壓增高，臨床上過量的脫水治療而不及時(shí)補(bǔ)充血容量也是引起CVS的原因。,【臨床表現(xiàn)】 1.早發(fā)性腦血管痙攣這種血管痙攣可發(fā)生在動(dòng)脈瘤鄰近的動(dòng)脈主干上，也可擴(kuò)展至所有的大動(dòng)脈。 1）發(fā)病時(shí)間 可在CVS后立即發(fā)生，多在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。 2）意識(shí)狀態(tài) 出血后早期可發(fā)生一過性意識(shí)障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等。 3）局灶性神經(jīng)功能缺損 可有輕度神經(jīng)功能缺損，包括大腦前、中動(dòng)脈痙攣所致的各種失語、意志缺失、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等；大腦后動(dòng)脈痙攣極少出現(xiàn)癥狀。,2.DC

22、VS主要癥狀有： 1）發(fā)病時(shí)間SAH后3-21日出現(xiàn)，最常發(fā)生在4-14d（5-10）之間，可持續(xù)nd-nw。極少數(shù)7w以后發(fā)生，最長(zhǎng)報(bào)道52w。 2）癥狀再次加重臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征的進(jìn)行性加重，并有不明原因的高熱。 3）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)呈波動(dòng)性、進(jìn)行性障礙。如病人可由意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷。 4）局灶性神經(jīng)功能缺損可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.顱腦CT 2.腰穿 3.經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD） 4.局部血流測(cè)定 5.乙酰唑胺（diamox）試驗(yàn) 6.血管造影,【診斷】 在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后

23、，又發(fā)生頭痛及腦膜刺激征呈進(jìn)行性加重，意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出現(xiàn)不同程度的局灶體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，特別是時(shí)隱時(shí)現(xiàn)者，須懷疑CVS。若并有不明原因的發(fā)熱、血白細(xì)胞增多等，特別見于SAH后4天，有較大提示CVS的價(jià)值。加上腰穿腦脊液無再出血的改變，則可臨床診斷。包括TCD、腦血管造影等的上述實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是DSA發(fā)現(xiàn)典型的CVS征象，可確診。,【治療】 （一）CVS的預(yù)防 1.血壓的管理 不要急于治療動(dòng)脈瘤破裂后的高血壓。對(duì)血壓極度升高和根據(jù)臨床體征或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)診斷為終末器官功能迅速進(jìn)行性惡化的患者，似保留抗高血壓藥為佳。 2.液體的管理 對(duì)防止血

24、容量下降很重要，而血容量的下降則可能會(huì)促成腦缺血的發(fā)生。 以往都采取限制液體入量的措施。有人建議每天給予生理鹽水2.53.5 L，除非有即將發(fā)生心衰征象的禁忌。通過記錄中心靜脈壓（直接測(cè)量值應(yīng)為8 mmHg）或肺動(dòng)脈楔壓（應(yīng)維持在7 mmHg）來指導(dǎo)液體需求，但經(jīng)常計(jì)算液體平衡是評(píng)估應(yīng)給予多少液體量的主要方法。發(fā)熱患者應(yīng)適當(dāng)增加液體的攝入。,3.鈣通道阻滯劑 1）尼莫地平：為雙氫吡啶類的第二代藥物，通過阻止血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流來降低CVS頻度，另有神經(jīng)保護(hù)作用。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)表明，尼莫地平可減輕繼發(fā)性缺血的程度，改善SAH的總體結(jié)局。尼莫地平適用于腦動(dòng)脈瘤所致的SAH并發(fā)CVS?？诜崮仄?/p>

25、應(yīng)在出血后的96小時(shí)內(nèi)開始，而且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用21天，劑量為60mg/次，每4小時(shí)一次，口服或胃管注入。最常見的副作用是低血壓，其發(fā)生率為5%。臨床上擬診CVS的癥人，血壓在正常值以上者，推薦應(yīng)用尼莫地平10mg/d靜注治療，效果較好，使用時(shí)最好以輸液泵控制滴速，盡量保持血壓在正常范圍之內(nèi)。 2）尼卡地平、AT877：能降低CVS程度，對(duì)SAH總體結(jié)局的影響未得到證實(shí)。,4.自由基清除劑常用的有大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，甘露醇等。 梯利拉扎（tirilazad) 屬于21氨基類固醇類，可抑制鐵依賴性脂質(zhì)過氧化。其對(duì)總體結(jié)局惟一有益的作用見于一項(xiàng)單項(xiàng)臨床試驗(yàn)的單個(gè)亞組,女性對(duì)梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎

26、不如男性。 依布硒啉（ebselen） 通過谷光甘肽過氧化物酶樣作用具有抗氧化活性的有機(jī)硒化合物，能使SAH后3個(gè)月時(shí)的結(jié)局改善，卻不能使遲發(fā)性缺血的頻度有任何下降。 羥自由基清除劑N-propylenedinicotinamide 可降低SAH后遲發(fā)性腦缺血，但不能改善3個(gè)月時(shí)較差的結(jié)局。 ,5.降鈣素基因相關(guān)肽 是一種較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，但一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中卻發(fā)現(xiàn)此藥無效。 6.鞘內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活物 溶解腦池內(nèi)血液凝塊，但是，一項(xiàng)100例患者的臨床試驗(yàn)未能表明可降低繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生率或改善結(jié)局。 7.預(yù)防性腔內(nèi)球囊血管成形術(shù) 但尚無對(duì)照試驗(yàn)支持這一觀點(diǎn)。 8.早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤

27、 術(shù)中清除腦底池中血塊，應(yīng)用尿激酶或tPA稀釋液清洗，術(shù)后行腦池引流加藥物治療可防治CVS，并可預(yù)防再出血，改善SAH的預(yù)后。,（二）CVS的治療 1.3H療法 即所謂誘導(dǎo)高血壓、高容量和血液稀釋治療。危險(xiǎn)包括未夾閉動(dòng)脈瘤的再出血、腦水腫加重或梗死區(qū)的出血性轉(zhuǎn)化、心肌梗死和充血性心力衰竭。 2.動(dòng)脈內(nèi)灌注罌粟堿 適應(yīng)證為大腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血管痙攣性狹窄。多數(shù)臨床研究未設(shè)對(duì)照組。 3.經(jīng)腔血管成形術(shù) 僅幾個(gè)中心嘗試過血管內(nèi)治療SAH后有癥狀血管痙攣。都是非對(duì)照性的試驗(yàn)。促發(fā)再出血/過度灌注損傷。目前應(yīng)視為一種嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)性方法。 總之，預(yù)防和治療CVS目前 尚有許多爭(zhēng)論和未解決的問題?？偟脑瓌t是：改變血液動(dòng)力學(xué)，維持有效血容量，保持有效 腦灌注，防治低鈉血癥，控制腦水腫，應(yīng)用鈣拮抗劑，具備手術(shù)條件者，及早夾閉動(dòng)脈瘤，清除腦底池積血。,第四部分 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水 （hydrocephalus）,文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率在20%左右。 Hasan等報(bào)告：473例SAH3d內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水癥狀。 Milhorat報(bào)告：腦積水發(fā)生率隨意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度而增高（嗜睡2