1、慢性胰腺炎診治指南(2005年南京討論稿)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis ，CP)是指由于各種不同病因引起胰腺組織和功能的持續(xù)性損害，其病理特征為胰腺纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全為主要癥狀，可并有胰腺內(nèi)分泌功能不全、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石和胰腺假性囊腫形成。國(guó)內(nèi)尚缺乏其流行病學(xué)資料。 一、CP病因 CP的病因較多，且存在地區(qū)差異。 (一)常見病因：酗酒與CP關(guān)系密切。在我國(guó)膽道系統(tǒng)疾病可能是其病因之一，但兩者關(guān)系尚未明確。 (二)其他病因：高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常(如胰腺分裂、囊性纖維化等)、甲狀旁

2、腺功能亢進(jìn)等。 約有1030的CP病因不明確，稱特發(fā)性CP。 二、CP的診斷 (一)臨床表現(xiàn)：臨床癥狀仍是診斷CP的重要依據(jù) 輕度CP無明顯特異性臨床表現(xiàn)。中、重度CP臨床表現(xiàn)包括：腹痛、腹脹、黃疸等。腹痛是CP的主要臨床癥狀，初為間歇性后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，多位于上腹部，可放射至背部或兩肋。腹痛常因飲酒、飽食、高脂肪餐或勞累而誘發(fā)。消化吸收不良、脂肪瀉、體重減輕等癥狀。并發(fā)癥可有：糖尿病、胰腺假性囊腫、腹水、胰瘺、消化道梗阻及胰源性門脈高壓癥等。 (二)體征：可有輕度壓痛。當(dāng)并發(fā)巨大假性囊腫時(shí)可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙導(dǎo)致消瘦，亦可出現(xiàn)并發(fā)

3、癥有關(guān)的體征。 (三)CP的影像診斷 1腹部X線片可有胰腺鈣化。 2腹部B超：根據(jù)胰腺形態(tài)與回聲及胰管變化可作為CP的初篩檢查，但診斷的敏感性不高。 3內(nèi)鏡超聲(EUS)：對(duì)CP的診斷優(yōu)于腹部B超，診斷敏感性達(dá)80。聲像圖表現(xiàn)主要有胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。 4CTMRI檢查：CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰周胰腺假性囊腫等改變。MRI對(duì)CP的診斷價(jià)值與CT相似，但對(duì)鈣化和結(jié)石遜于CT。 5胰膽管影像學(xué)檢查：是診斷CP的重要依據(jù)。輕度CP：胰管側(cè)支擴(kuò)張阻塞(超過3個(gè))，主胰管正常；中度CP：主胰管狹窄及擴(kuò)張；重度

4、CP：主胰管阻塞，狹窄，鈣化，有假性囊腫形成。胰膽管影像檢查主要方法有：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和磁共振胰膽管成像術(shù)(MRCP)。 (四)實(shí)驗(yàn)室檢查 1急性發(fā)作期可見血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測(cè)定及糖耐量試驗(yàn)可反映胰腺內(nèi)分泌功能。CP也可出現(xiàn)血清CAl99增高，但升高幅度一般較小，如明顯升高，應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。 2胰腺外分泌功能試驗(yàn)。胰腺外分泌功能檢查理論上是診斷CP的重要依據(jù)，且大多為無創(chuàng)性檢查，但目前開展的試驗(yàn)敏感性較差，僅在中、重度CP才有變化。有條件的單位應(yīng)盡可能開展此項(xiàng)工作，并尋找更為敏感、特異的胰外分泌功能檢查方法。 (

5、五)CP的病理變化 CP的病理改變：早期可見散在的灶狀脂肪壞死，小葉及導(dǎo)管周圍纖維化，胰管分支內(nèi)有蛋白栓及結(jié)石形成。在進(jìn)展期，胰管可有狹窄、擴(kuò)張改變，主胰管內(nèi)可見嗜酸性蛋白栓和結(jié)石。導(dǎo)管上皮萎縮、化生乃至消失，并可見大小不等的囊腫形成，甚至出現(xiàn)小膿腫。隨著纖維化的發(fā)展，可累及小葉周圍并將實(shí)質(zhì)小葉分割成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，而被纖維組織包裹的胰島體積和數(shù)量甚至?xí)兴黾樱紶枙?huì)見到殘留導(dǎo)管細(xì)胞芽生所形成的類似于胚胎發(fā)生時(shí)的胰島細(xì)胞樣組織，類似于肝硬化時(shí)假小葉的形成。晚期，病變累及胰腺內(nèi)分泌組織，導(dǎo)致大部?jī)?nèi)分泌細(xì)胞減少，少數(shù)細(xì)胞如A細(xì)胞和PP細(xì)胞相對(duì)增生，隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，多數(shù)胰島消失，少數(shù)病例胰島細(xì)

6、胞顯著增生，呈條索狀和叢狀。 胰腺標(biāo)本的獲?。菏中g(shù)活檢是最理想的標(biāo)本，但通常難以獲得；經(jīng)超聲(腹部、EUS)或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢是最常用的方法。 三、CP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 建議將下列四項(xiàng)作為CP的主要診斷依據(jù)： 1典型的臨床表現(xiàn)(腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀等) 2病理學(xué)檢查 3影像學(xué)上有CP的胰腺實(shí)質(zhì)和(或)胰管改變征象 4實(shí)驗(yàn)室檢查有胰腺外分泌功能不全的依據(jù) 第1項(xiàng)為診斷所必須，第2項(xiàng)陽(yáng)性可確診，1+3，1+4可基本確診。 四、CP診斷流程 詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精攝人量等，盡可能明確其病因。CP診斷流程如附圖所示。 五、CP處理原則 CP以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為

7、重點(diǎn)，如病因明確，應(yīng)進(jìn)行病因治療。 (一)一般治療 CP患者須絕對(duì)戒酒、避免暴飲暴食。發(fā)作期間應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪攝人。必要時(shí)可給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)長(zhǎng)期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素及維生素Bl2、葉酸，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。 (二)內(nèi)科治療 1急性發(fā)作期的治療：臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類似，其治療亦與急性胰腺炎大致相同。 2胰腺外分泌功能不全的治療：對(duì)于胰腺外分泌功能不全所致腹瀉，主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。此外胰酶制劑對(duì)緩解胰性疼痛也具有重要的作用。在諸多的胰酶制劑中，含高活性脂肪酶的超微粒胰酶膠囊，應(yīng)為首選。保持胰酶活性的最佳pH值應(yīng)大于60，(當(dāng)pH40時(shí)，脂肪酶等活

8、性會(huì)失活)。故在服用胰酶同時(shí)可給予PPI、H2RA等抑酸藥，以增強(qiáng)療效，并加強(qiáng)止痛效果?；颊邞?yīng)限制脂肪攝人并提供高蛋白飲食，脂肪攝入量限制在總熱量的2050以下，一般不超過5075g日。嚴(yán)重脂肪瀉患者可靜脈給予中長(zhǎng)鏈三酰甘油(MCTLCT)。3伴糖尿病的患者，按糖尿病治療原則處理。 4疼痛的治療：一般治療：對(duì)輕癥患者，大多數(shù)情況下戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時(shí)緩解。止痛藥物：使用抗膽堿能藥物對(duì)輕者可能達(dá)到止痛效果。疼痛嚴(yán)重者可用麻醉鎮(zhèn)痛藥。抑制胰酶分泌：胰酶制劑替代治療能緩解或減輕腹痛。生長(zhǎng)抑素及其類似物，H：受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑對(duì)減輕腹痛有一定療效?？寡趸瘎簩?duì)于酒精性CP 患者，應(yīng)用抗氧化劑(如維生素A、C、E、硒、甲硫氨酸)后可緩解疼痛。對(duì)于疼痛頑固劇烈，藥物治療無效者，可選用在CT、EUS誘導(dǎo)下，作腹腔神經(jīng)叢阻滯治療。對(duì)并有胰管狹窄，胰管結(jié)石、可在內(nèi)鏡下作相應(yīng)治療。如上述方法無效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 (三)內(nèi)鏡治療 CP的內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓，緩解胰性疼痛、提高生活質(zhì)量。有胰管結(jié)石者，可切開取石；并發(fā)胰腺假性囊腫者可作內(nèi)鏡下的引流術(shù)或胰管支架置人。 (四)外科治療 手術(shù)治療分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。 1急診手術(shù)適應(yīng)癥：假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如感染、破裂及出血。 2擇期手術(shù)適應(yīng)癥：頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者；并發(fā)胰腺假性囊腫、胰瘺或胰管