1、腫瘤科病歷范文腫瘤病例分析（病理學(xué)） 1.胃癌，淋巴結(jié)、肝、肺、卵巢轉(zhuǎn)移；支氣管肺炎。 進(jìn)展期胃癌（潰瘍型）；胃癌淋巴結(jié)、肝、肺、卵巢轉(zhuǎn)移；支氣管肺炎。 胃癌全身轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì) 2.良、惡性腫瘤的主要鑒別點(diǎn)是惡性腫瘤呈浸潤性生長，本例中胃組織腫塊肉眼觀潰瘍邊緣不規(guī)則隆起、變硬，切面潰瘍底部凹凸不平，鏡下見大量腫瘤細(xì)胞侵及漿膜層，肝、肺、淋巴結(jié)、卵巢灰白結(jié)節(jié)鏡下改變一致，說明系腫瘤轉(zhuǎn)移灶 3.一個(gè)是壓迫，一個(gè)是與機(jī)體搶奪營養(yǎng)，一個(gè)是破壞原有正常組織。 4.血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、直接蔓延和種植轉(zhuǎn)移。本例可見典型的胃癌轉(zhuǎn)移，首先表現(xiàn)為左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝、肺多為血行轉(zhuǎn)移，卵巢為腹腔種植轉(zhuǎn)移。 該患者患

2、有胃癌，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療，發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，由于腫瘤是一種慢性消耗性疾病，故到了晚期患者會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì)，即全身免疫力低下，各臟器功能障礙，消瘦，在此基礎(chǔ)上發(fā)生支氣管肺炎也是很正常的，故其死因還是惡病質(zhì)。 在漢斯出版社，大致分了這些期刊： 世界腫瘤研究 亞洲兒科病例研究 亞洲耳鼻咽喉科病例報(bào)告 亞洲婦產(chǎn)科病例研究 亞洲急診醫(yī)學(xué)病例研究 亞洲麻醉學(xué)病例研究 亞洲獸醫(yī)病例研究 亞洲外科手術(shù)病例研究 亞洲腫瘤科病例研究 眼科學(xué) 藥物化學(xué) 藥物資訊 醫(yī)學(xué)美容 醫(yī)學(xué)診斷 中醫(yī)學(xué) 生理學(xué)研究 生物醫(yī)學(xué) 食品與營養(yǎng)科學(xué) 有的出版社還要分得更細(xì)。 病例中的家族史要問三代有無糖尿病史。 在病歷中凌天一個(gè)內(nèi)容：個(gè)人生活史

3、。其中包括：有無運(yùn)動(dòng)、詢問飲食習(xí)慣。 主訴： 要把患者的主訴記錄的非常有條理。 現(xiàn)病史： 把發(fā)病時(shí)間有無在其他醫(yī)院做過診斷，診斷的依據(jù)，有沒有服藥，服用的是什么藥，血糖控制情況。 查體： 常規(guī)項(xiàng)目： 心臟：心界、各瓣膜口的心音。 眼：有無白內(nèi)障，用眼底鏡查眼底。 化驗(yàn)室檢查項(xiàng)目： 1.空腹血糖。 2.餐后血糖。 3.糖耐量試驗(yàn)。 4.胰島素釋放試驗(yàn)。 5.C肽值。 6.血常規(guī)。 7.尿常規(guī)。 8.血脂五項(xiàng)。 治療： 根據(jù)各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，擬定治療方案。 主 訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天。 現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發(fā)熱

4、，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發(fā)病以來，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。 既往史：10年前有類似病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及治療不詳。否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病史。否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制造工作多年。未涉及疫水及傳染病區(qū)。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。 家族史：否認(rèn)家族中有類似疾

5、病患者，否認(rèn)家族中有肝炎、肺結(jié)核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。 體 格 檢 查 T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥位，自動(dòng)體位，查體合作。定向力、計(jì)算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發(fā)紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數(shù)個(gè)綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，無觸痛，移動(dòng)度佳，表面皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無

6、壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質(zhì)中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區(qū)輕度叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動(dòng)度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。 輔 助 檢 查 BLOOD RT：WBC：12.110*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.2510*12/L ,PLT:310*9/L。 初步診斷： 血小板減少查因

7、腫瘤科工作制度 1.在院長和業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，科主任負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療和管理工作。全體工作人員必須遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。 2.實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師在醫(yī)療業(yè)務(wù)方面逐級(jí)負(fù)責(zé)。 3.堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)于查房后3日內(nèi)審簽查房記錄，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。 4.認(rèn)真按規(guī)范要求書寫病歷，每月進(jìn)行病例討論不少于2次。 5.本科醫(yī)師輪流參加病房和門診工作。 6.對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員從嚴(yán)要求，指定專人帶教。 7.科內(nèi)人員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目與科研項(xiàng)目，須先在科內(nèi)作開題報(bào)告和討論，制定相關(guān)計(jì)劃，科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)處科教科審批后方可進(jìn)行。 8.每月召開科內(nèi)各病室主任業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科務(wù)會(huì)、病員座談會(huì)及質(zhì)控會(huì)各一次，總