設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)(樣張)_第1頁(yè)
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)(樣張)_第2頁(yè)
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)(樣張)_第3頁(yè)
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附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申請(qǐng)機(jī)關(guān):南京市衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：* 地址：南京市浦口區(qū)浦東路*門(mén)面房聯(lián)系人：顧小華 聯(lián)系方式：138138138申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別 口腔診所名 稱 *口腔診所選 址 南京市浦口區(qū)浦東路*門(mén)面房所有制形式 私人經(jīng)營(yíng)性質(zhì) 營(yíng)利性牙椅3張服務(wù)對(duì)象 社會(huì)診療科目口腔科 投資總額 30萬(wàn)元其 他提交文件目錄：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)設(shè)置可行性研究報(bào)告選址報(bào)告 建筑設(shè)計(jì)平面圖 設(shè)置單位（人）： * 2015年 04 月 21日填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄

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