1、晉衛(wèi)（4）醫(yī) 院 骨 科 姓 名 王俊業(yè) 住院號 85959住院病歷 姓名：王俊業(yè) 籍貫：省市沿長會 性別： 男 現(xiàn)住址：市軒崗鎮(zhèn)石灘 年齡： 38歲 工作單位：公司煤質(zhì)處 民族： 漢族 入院日期：2012-9-2 10：00 婚否： 未婚 病史采集日期：2012-9-2 職業(yè)： 職工 病史陳述者：患者本人 過敏史：無藥物過敏史 可靠程度：可靠 主訴：跌傷致腰部、左腕部及足跟部疼痛腫脹、活動受限8小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：患者于8小時(shí)前工作時(shí)不慎從2米高處跌下，左足跟和左手掌著地，當(dāng)時(shí)感覺左手腕、足跟及腰部疼痛難忍，活動功能障礙，遂被同事急用車送至我院急診科，拍腰部CT示：腰3椎體上部裂縫骨折，收住我

2、科，入院時(shí)，病人精神差，無心慌、氣短、嘔吐、惡心、腹痛等癥，有腹脹，大小便未解。自入院以來，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往體健，無肝炎，結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等病史記載，無藥物過敏史。 個(gè)人史：生于原籍，工作于軒煤公司，參加工作十余年，無疫區(qū)接觸史，未到過任何疫源地，無吸煙飲酒等特殊嗜好。 家族史：父母兄妹健康狀況良好，無家族遺傳傾向的疾病。 體 格 檢 查 T 36.5 P96次/分 R18 次/分 BP140/90 mmHg. H 165cm W80kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性面容，神志清楚，問答切題，被人抬入病房，查體合作。皮膚

3、黏膜：全身皮膚黏膜無蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕，無肝掌及蜘蛛痣。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部：頭部無畸形、頭發(fā)稠密、發(fā)黑，無瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。 眼：雙側(cè)眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，角膜透明，眼球活動自如，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.3mm,對光反射正常，集合反射存在。 耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無異常分泌物，雙乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正常。 鼻：外形正常，鼻道內(nèi)無異常分泌物，通氣暢，鼻中隔無彎曲，副鼻竇無壓痛。口腔：唇紅無紫紺，黏膜無潰瘍，舌紅苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，咽無紅腫及充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，懸雍垂

4、居中。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，未見頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱無畸形，肋間隙等距，無增寬及變窄，胸骨柄無壓痛，胸式呼吸為主。姓 名 王俊業(yè) 住院號85941肺臟視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)觸覺語顫無明顯差別，未及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺呈清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起及異常搏動，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無抬舉性搏動、震顫及心包摩擦感。叩診：心界不

5、大，心臟相對濁音界如下表： 右側(cè)（cm） 肋間左側(cè)(cm) 2.5 2.5 3.0 II III IV V2.53.55.08.0 （左鎖骨中線距前正中線8.5cm）聽診：心率96次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。周圍血管雜音：無水沖脈、奇脈，槍擊音及毛細(xì)血管搏動征。腹部視診：腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕。觸診：腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphys征陰性，肝、脾肋下未觸及腫大，未觸及包塊。叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，4-5次/分，未聞及氣過水聲及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲

6、，余詳見?？魄闆r神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。 專 科 情 況 以腰3為中心脊柱棘突區(qū)有觸壓痛，輔 助 檢 查右踝關(guān)節(jié)X線片示：右內(nèi)外踝骨折線已消失、骨折已完全愈合心電圖示：心電圖大致正常化驗(yàn)示：血紅蛋白184g/L 嗜中性粒細(xì)胞百分比47.7% 甘油三脂3.53mmol/L 總膽固醇5.88mmol/L 最后診斷：右內(nèi)外踝陳舊性骨折 初步診斷：右內(nèi)踝及腓骨陳舊性骨折 晉衛(wèi)（4）醫(yī) 院 骨 科 姓 名 秦志林 住院號 85953住院病歷 姓名：秦志林 籍貫：省偏關(guān)縣 性別： 男 現(xiàn)住址：市軒崗鎮(zhèn) 年齡： 51歲 工作單位：公司劉礦運(yùn)輸隊(duì) 民族： 漢族 入院日期：2012-9-4 9：

7、00 婚否： 已婚 病史采集日期：2012-9-4 職業(yè)： 工人 病史陳述者：患者本人 過敏史：無藥物過敏史 可靠程度：可靠 主訴：右肱骨近端骨折術(shù)后14月余取內(nèi)固定現(xiàn)病史：患者于14月前因工致右肱骨近端骨折，在我院行右肱骨近端切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院，拍肱骨近端X線片示：右肱骨骨折線已消失、骨折完全愈合?，F(xiàn)為取出內(nèi)固定，收住我科。自入院以來，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。 既往史：2011年患者因公致傷，診斷為右肱骨近端骨折，經(jīng)手術(shù)治療病人好轉(zhuǎn)出院，無肝炎，結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等病史記載，無藥物過敏史。 個(gè)人史：生于原籍，工作于軒煤公

8、司，參加工作二十余年，無疫區(qū)接觸史，未到過任何疫源地，無飲酒嗜好，有近20年吸煙史，平均每日半包。 婚育史：已婚，育有一子一女，均體健。妻子體健。 家族史：父母兄妹健康狀況良好，無家族遺傳傾向的疾病。 體 格 檢 查 T 36.5 P 82次/分 R19 次/分 BP150/120 mmHg. H 164cm W 79kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，問答切題，正常面容，自行走入病房，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕，無肝掌及蜘蛛痣。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部：頭部無畸形、頭發(fā)稠密、黑白相間，無

9、瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。 眼：雙側(cè)眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，角膜透明，眼球活動自如，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.3mm,對光反射正常，集合反射存在。 耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無異常分泌物，雙乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正常。 鼻：外形正常，鼻道內(nèi)無異常分泌物，通氣暢，鼻中隔無彎曲，副鼻竇無壓痛?？谇唬捍郊t無紫紺，黏膜無潰瘍，舌紅苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，咽無紅腫及充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，懸雍垂居中。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，未見頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未聞及血管雜音。姓 名 秦志林 住院號85953胸部：胸廓對

10、稱無畸形，肋間隙等距，無增寬及變窄，胸骨柄無壓痛，胸式呼吸為主。肺臟視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)觸覺語顫無明顯差別，未及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺呈清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起及異常搏動，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無抬舉性搏動、震顫及心包摩擦感。叩診：心界不大，心臟相對濁音界如下表： 右側(cè)（cm） 肋間左側(cè)(cm) 2.5 2.5 3.0 II III IV V2.53.55.08.0 （左鎖骨中線距前正中線8.5cm）聽診：心率 68 次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。周圍血管雜音：無水沖脈、奇脈，槍擊音及毛細(xì)血管搏動征。腹部視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphys征陰性，肝、脾肋下未觸及腫大，未觸及包塊。叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，4-5次/分，未聞及氣過水聲及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各棘突區(qū)無壓痛，四肢無畸形，運(yùn)動正常，余詳見專科情況神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反