1、,全身麻醉狀態(tài)下疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的評估,北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科 趙晶 2011-8-21,1,2020/10/3,具有較高的挑戰(zhàn)性和重要的臨床意義,更多監(jiān)測圍術期疼痛的新技術有待研發(fā),麻醉狀態(tài)下病人不能表達疼痛,疼痛是一種通過語言表達的主觀感覺,概 述,2,2020/10/3,疼痛的產(chǎn)生 與 鎮(zhèn)痛機制,3,2020/10/3,疼痛引起的生理變化,4,2020/10/3,疼痛評估,心血管系統(tǒng) 骨骼肌肉系統(tǒng) 其他反應：流淚，皮膚 生理反應PRST評分 行為疼痛評分（BPS評分）,腦電圖（EEG）及相關參數(shù) 傷害刺激反應指數(shù)（NSRI） 手術應激指數(shù)(SSI) 其他,臨床觀察評估,儀器輔助監(jiān)測,5,2

2、020/10/3,疼痛的臨床評估觀察,6,生理反應PRST評分,T：tear流淚,P：pressure血壓,R：rate心率,S：sweat出汗,7,行為疼痛評分BPS評分(The Behavior Pain Scale),上肢活動,面部表情,對抗呼吸機反應,8,2020/10/3,腦電邊緣頻率 SEF 典型變量參數(shù) CUP 腦電雙相干譜高低兩峰,EEG相關監(jiān)測,手術應激指數(shù) Surgical Stress Index,SSI,傷害刺激反應指數(shù) noxious stimulation response index,NSRI,疼痛的儀器輔助監(jiān)測,9,2020/10/3,腦電邊緣頻率（SEF）sp

3、ectral edge frequency, SEF,SEF：是研究EEG功率在頻譜的高邊界變化的簡便單一指標。 95%SEF：是指代表95%能量的EEG功率譜的邊界頻率。,10,2020/10/3,原始腦電信號,數(shù)字化,傅立葉轉(zhuǎn)化,功率譜,11,2020/10/3,SE(t)=E0-EmaxCe(t) /IC50+Ce(t),邊緣頻率與芬太尼或阿芬太尼血漿濃度相關， 遵循以下公式：,SE(t) ：代表某一時間點(t)的邊緣頻率 E0 ：代表基礎狀態(tài)時的邊緣頻率 Emax ：代表使用鎮(zhèn)痛藥后邊緣頻率下降的最大值 IC50 ：代表使邊緣頻率下降50%Emax時芬太尼或阿芬太尼的濃度 Ce(t)

4、：代表某一時間點(t)的鎮(zhèn)痛藥效應室濃度 ：是一個反映曲線曲度的無因次數(shù),12,2020/10/3,腦電邊緣頻率（SEF）缺點： SEF因存在滯后性而不能直接反映芬太尼血漿濃度。,芬太尼 血漿濃度,邊緣頻率,時間,13,2020/10/3,典型單變量參數(shù)（CUP）Canonical Univariate Parameter,定義 應用半線性的典型相關的統(tǒng)計學方法得出的EEG參數(shù)，用于分析藥物效應室濃度與腦電圖效應之間的參數(shù)。,意義 與阿片類藥物效應室濃度相關性很好。 可作為阿片類藥物腦電圖的藥效指標。,14,2020/10/3,芬太尼,阿芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,縱軸： 監(jiān)測參數(shù)（SEF/C

5、UP） 橫軸： 阿片類藥物效應室濃度,15,2020/10/3,腦電雙相干譜高低兩峰（Electroencephalographic Bicoherence pBIC-low and pBIC-high）,它通過腦電雙頻分析，所得出的峰值。 范圍在0%100%。,pBIC-low通常在26Hz之間 pBIC-high通常是在713Hz之間。,傷害性刺激可降低腦電圖雙相干譜的峰值 這種作用可以被芬太尼鎮(zhèn)痛效果抵消。,16,2020/10/3,鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛,17,2020/10/3,切皮前,切皮后、 注射芬太尼之前,注射芬太尼 5分鐘后,在切皮后5分鐘，靜脈注射芬太尼,18,2020/10/3,手術

6、應激指數(shù)(SSI) (Surgical Stress Index ),SSI是通過脈搏間期和光體積描記脈搏波振幅計算出的。,SSI=100-(0.33HBInorm +0.67PPGAnorm),脈搏間期標準指數(shù)：heart beat-to-beat interval,光體積描記脈搏波振幅：photoplethysmographic waveform amplitude,19,2020/10/3,缺點:個體對電信號傳導的差異性,反應傷害性刺激和手術時鎮(zhèn)痛藥物濃度的變化,SSI與瑞芬太尼的劑量成負相關,SSI與疼痛過程有很好的相關性,SSI范圍：0100,手術應激指數(shù)(SSI),20,2020/

7、10/3,PPGA及HBI受強直刺激后明顯減小，并且與瑞芬濃度有良好的相關性。 綜合二者得出的SSI，反映傷害性刺激和手術時鎮(zhèn)痛藥物濃度的變化。,21,2020/10/3,插管,切皮,SSI與疼痛過程有很好的相關性 SSI與瑞芬太尼的劑量成負相關,5 ng/ml,1 ng/ml,22,2020/10/3,Mean SSI,插管前,插管后,切皮前,切皮后,切皮15分鐘后,手術期間平均數(shù),SSI與疼痛過程有很好的相關性 SSI與瑞芬太尼的劑量成負相關,23,2020/10/3,插管,切皮,Mean SSI,Mean HR,插管后， SSI與HR均顯著升高（P0.001） 切皮后， 只有SSI顯著升

8、高（P0.001）,24,2020/10/3,傷害刺激反應指數(shù)（NSRI ）(noxious stimulation response index),25,2020/10/3,NSRI可預測鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥協(xié)同抑制病人對傷害性刺激的反應。,26,2020/10/3,postopioid_intensity 使用阿片類藥物后的刺激強度 Cehyp 催眠藥的效應室濃度 Ce50hyp 未使用阿片類藥物時使50%的病人對刺激耐受的催眠藥濃度,27,2020/10/3,PTOL：耐受喉鏡的概率 probability to tolerate to laryngoscopy,如左圖： NSRI=50時代表50%病人對喉鏡操作有反應。 NSRI=20時代表90%對喉鏡操作有反應的概率。,NSRI與PTOL之間的關系：, , , , ,28,2020/10/3,疼痛的臨床觀察評估,小結(jié),疼痛的儀器輔助監(jiān)測,29,2020/10/3,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,肌松,小