1、DRG應(yīng)用于醫(yī)院績效管理與評價(jià),玉溪市人民醫(yī)院 李禮,主 題,一、DRGs評價(jià),存在的問題：不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。 DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。,醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià),“看病難，看病貴”已經(jīng)成為當(dāng)今中國社會一個(gè)重要的民生問題。控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，保持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展是一個(gè)世界性的難題。診斷相關(guān)組（Diagnosis Re

2、lated Groups, DRGs）被認(rèn)為是解決這一問題的重要工具之一。,DRGs（Diagnosis Related Groups）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”；是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 分組基本依據(jù)：診斷、操作 個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥 DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。 DRGs是一個(gè)把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例

3、分類系統(tǒng)。以DRGs為基礎(chǔ)，可以對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評價(jià)，進(jìn)而為預(yù)付費(fèi)制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基礎(chǔ)。,DRGs的定義,病例組合被廣泛地認(rèn)為是一種直接、合理、有效的醫(yī)療產(chǎn)出測量單位。由美國官方認(rèn)可的診斷相關(guān)組（DRGs）分類手術(shù)中將病例組合定義為：一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的病人各方面特征的歸類分組。 這些特征包括病人病情、疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等五個(gè)方面。,現(xiàn)在的病例組合模型很多，但他們差別只是對上述五個(gè)方面的側(cè)重不同而已，也就是其分組軸心的不同， DRGs 就是以醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度為分組軸心而發(fā)展起來的一種病例組合模型。

4、,背景： 醫(yī)療管理的要求 適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求 1980年代末90年代初的前期研究 2003-2005年，北京大學(xué)的相關(guān)研究 2006年，北京市衛(wèi)生局、勞動與社會保障局、發(fā)改委、財(cái)政局牽頭立項(xiàng),DRGs國內(nèi)研究背景,根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)管函2011683號文件：為推動公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作向縱深發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與評審評價(jià)工作，不斷提高醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，衛(wèi)生部決定在全國衛(wèi)生系統(tǒng)推廣北京市的經(jīng)驗(yàn)做法。 2011年9月衛(wèi)生部分6批次對全國三甲醫(yī)院培訓(xùn)。 培訓(xùn)主題衛(wèi)生部廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)加強(qiáng)醫(yī)院日常監(jiān)管與評價(jià)。,目前應(yīng)用狀況,2011年，衛(wèi)生部確定在等級醫(yī)院評審中引進(jìn)DRGs評價(jià)系統(tǒng),

5、2013.6.19推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)組（DRGS）的通知.doc,云南省2013年推廣應(yīng)用DRGs,DRGs評估內(nèi)容和指標(biāo),病例組合指數(shù)(CMI值)，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度指標(biāo)，數(shù)值愈大，說明收治的疾病疑難復(fù)雜程度愈高。 權(quán)重值(W)，醫(yī)療服務(wù)工作量指標(biāo)，數(shù)值愈大，說明醫(yī)生工作效率愈高。 DRGs組數(shù)：醫(yī)療服務(wù)廣度指標(biāo)，組數(shù)愈多，說明收治疾病覆蓋的病種愈廣泛。,技術(shù)指標(biāo)解釋,CMI值是出院病人疑難系數(shù)（或病例組合指數(shù)）的簡稱。 總權(quán)重值(W)病例例數(shù)疑難系數(shù)(CMI),技術(shù)指標(biāo),單位權(quán)重值的價(jià)值量(元)平均年獎金醫(yī)師數(shù)總權(quán)重值。,技術(shù)指標(biāo),指標(biāo)解釋,患者獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)主要包括能力（DRG

6、組數(shù)、病例綜合指數(shù)CMI），效率（時(shí)間消耗指數(shù)、藥品和耗材消耗指數(shù)），質(zhì)量（低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）。 DRGs為覆蓋范圍，CMI為病情的復(fù)雜性。 時(shí)間消耗指數(shù)、藥品和耗材消耗指數(shù)為各醫(yī)院DRGs的加權(quán)平均值與全市的平均值的比值。 低風(fēng)險(xiǎn)組為萬分之幾的病例組，中低風(fēng)險(xiǎn)組為千分之幾的病例組。,17,一、等級醫(yī)院評審云南省醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）.doc 二、醫(yī)院綜合績效評價(jià)2009年度云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià).doc 三、創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院 四、應(yīng)用于臨床重點(diǎn)?？圃u價(jià) 五、科室、個(gè)人績效評價(jià),DRGs在醫(yī)院管理及醫(yī)院評審中的應(yīng)用,應(yīng)用于臨床重點(diǎn)專科評估,應(yīng)用于科室、個(gè)人績效評價(jià),二、我院績效評價(jià),一

7、、政策面要求1,中共中央國務(wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見中明確指出： “完善公立醫(yī)院人事和收入分配制度,做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬,提高臨床一線醫(yī)師和護(hù)士工資待遇水平”,一、政策面要求2,“改革人事制度，完善分配激勵機(jī)制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格工資總額管理，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性?！保ㄐ箩t(yī)改） 衛(wèi)生部副部長馬曉偉在2011年全國醫(yī)療管理工作會上指出：“建立以崗位績效工資為核心的收入分配制度改革”。,二、醫(yī)院目標(biāo)管理要求,1、醫(yī)院“十二五規(guī)劃” 2、醫(yī)院年度工作計(jì)劃 （1）“縮二增十” （2）“提質(zhì)增效門診工作方案” （3）

8、“提質(zhì)增效住院工作方案” 績效保證,三、患者的需求,隨著醫(yī)改的深入和人們對改革預(yù)期的升高，醫(yī)療服務(wù)提供能力與百姓醫(yī)療服務(wù)需求不相適應(yīng)的主要矛盾正呈現(xiàn)一些新特點(diǎn)。 城市大醫(yī)院長期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，在現(xiàn)有體制機(jī)制條件下必須挖掘潛力，提高服務(wù)效率，出臺惠民便民措施，改善群眾看病就醫(yī)感受，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，努力為群眾看好病。,四、醫(yī)療工作核心團(tuán)隊(duì)的需求,醫(yī)療工作的熱愛 對患者的高度責(zé)任心 實(shí)際工作的高負(fù)荷 需要科學(xué)、有效的激勵手段 體現(xiàn)公平、公正、公開 體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得,我院于2009年引進(jìn)國際通用的DRGs和CMI指標(biāo)強(qiáng)化內(nèi)部管理。,我院引進(jìn)目的,通過引進(jìn)DRGs、CMI，進(jìn)行質(zhì)量技術(shù)管理和目標(biāo)管理

9、，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部評價(jià)和外部評價(jià)的統(tǒng)一性。 使得醫(yī)院內(nèi)部及外部有了可靠的評價(jià)指標(biāo)。,評價(jià)作用,為了將DRGs指標(biāo)有效應(yīng)用到醫(yī)療管理實(shí)踐中，玉溪市人民醫(yī)院采用了以下步驟和實(shí)施方法： 醫(yī)院內(nèi)部評價(jià) 設(shè)立標(biāo)桿醫(yī)院 啟動醫(yī)師績效改革試點(diǎn)方案評價(jià) 全院推行績效改革方案,實(shí)施步驟和方法,北京大學(xué)第三人民醫(yī)院是國內(nèi)引進(jìn)DRGs和CMI進(jìn)行醫(yī)院管理較早的醫(yī)院，是目前績效管理的領(lǐng)先醫(yī)院之一。 醫(yī)院研究決定，以北京大學(xué)第三人民醫(yī)院作為標(biāo)桿醫(yī)院，力求找準(zhǔn)定位，明確目標(biāo)和方向，找到自我學(xué)習(xí)提高的途徑。,設(shè)立標(biāo)桿醫(yī)院,我院于2009年引進(jìn)DRGs評價(jià)方法，項(xiàng)目組對我院2007 2009的病案首頁數(shù)據(jù)庫進(jìn)行實(shí)地調(diào)研評估及前

10、期測評。 2010年5月我院啟用DRGs評價(jià)指標(biāo) DRGs組數(shù)、CMI值、總權(quán)重值進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及獎金測算。,我院應(yīng)用情況1,2011年1月1日我院啟用北京臨床版疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9字典庫。 2011年5月我院啟動“基于產(chǎn)品產(chǎn)出的醫(yī)師績效改革試點(diǎn)方案”，績效方案測算核心指標(biāo)CMI值、總權(quán)重值、單位權(quán)重 價(jià)值量。,我院應(yīng)用情況2,一、醫(yī)院內(nèi)部評價(jià),根據(jù)我院首頁數(shù)據(jù)庫 利用北京DRGs分組器 DRGs分組。 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)測算，各指標(biāo)均測算到醫(yī)師組 。 醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)評價(jià)。,(一)醫(yī)院科室之間管理評價(jià),xx外科住院科室：出院人次最少，但CMI值、總權(quán)重值最高，DRGs組數(shù)

11、為65組，住院天數(shù)較長。(見上表) QQ兒科住院科室：出院人次較多，但CMI值、總權(quán)重值最低， DRGs組數(shù)為30組，住院天數(shù)最短。 (見上表) 指標(biāo)評價(jià)： xx外科與QQ兒科相比，收治疾病疑難復(fù)雜程度較高，醫(yī)師工作效率較高，醫(yī)療服務(wù)覆蓋的病種較廣泛。,醫(yī)院科室之間核心指標(biāo)評價(jià),我院YY外科各月工作指標(biāo)(見下表)。 結(jié)合該科室4月 8月的醫(yī)療核心指標(biāo)分析，8月的工作效率較高：出院人次、CMI值正增長，總權(quán)重值同比增長87.13%，平均住院日與醫(yī)院年初下達(dá)的目標(biāo)差距不大。,(二)醫(yī)院科室內(nèi)部管理評價(jià),二、設(shè)立標(biāo)桿醫(yī)院,醫(yī)院之間管理評價(jià),根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理需求，進(jìn)行定位評價(jià)分析。 選擇北

12、京市8所主要綜合醫(yī)院2008年2010年近3年的醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)，與我院進(jìn)行對比分析。 分析我院與北京市標(biāo)桿醫(yī)院的差距，評價(jià)我院近幾年的業(yè)務(wù)發(fā)展變化情況。,總量指標(biāo),京市8所主要綜合醫(yī)院2010年出院人次5萬人次的有3所，介于4-5萬人次的有2所，4萬人次的有3所，我院為4.5萬人次。 京市8所主要綜合醫(yī)院2010年平均每日留院人次1.5千人次的有2所，介于1.0-1.5千人次的有5所，1千人次的有1所，我院為1.36千人次。,效率指標(biāo),平均住院日：北京市8所醫(yī)院2010年平均住院日比我院低的有5所，其中最短為北京市醫(yī)院一6.57天，其次是北京市醫(yī)院二9.98天。 我院為11.08天，與北京市主要

13、標(biāo)桿綜合醫(yī)院相比，我院縮短平均住院日還有很大的空間。,質(zhì)量管理指標(biāo),北京市8所醫(yī)院2010年DRGs組數(shù)比我院高的有6所，其中組數(shù)最多為北京市醫(yī)院三556組，其次是北京市醫(yī)院一、北京市醫(yī)院二553組，我院為523組。 CMI值：與北京市8所醫(yī)院相比，2008年 2010年我院CMI值均為最低。,我院住院工作與北京市幾所主要綜合醫(yī)院相比較：平均每日收治的留院人次不少，但平均住院日較高，導(dǎo)致出院人次減少。,各醫(yī)院評價(jià)結(jié)果1,我院技術(shù)指標(biāo)與北京市幾所主要綜合醫(yī)院相比較：DRGs組數(shù)、CMI值不高。 主要是我院屬地州級的綜合醫(yī)院醫(yī)院，雖是本區(qū)域綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院，但病人群體來源較為單一，覆蓋面和影響力

14、無法與北京八所著名醫(yī)院相比較。,各醫(yī)院評價(jià)結(jié)果2,目前我院應(yīng)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升收治疑難患者的能力。 在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，縮短患者平均住院日，縮小與北京市標(biāo)桿綜合醫(yī)院的差距。 以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)及技術(shù)水平讓患者受益。,各醫(yī)院評價(jià)結(jié)果3,通過評價(jià)和比較，找準(zhǔn)了玉溪市人民醫(yī)院在全國三甲醫(yī)院中的定位，與全國領(lǐng)先醫(yī)院的差距。 明確了努力方向和目標(biāo)，立足實(shí)際，以“提質(zhì)增效”為抓手“，“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院”。,評價(jià)效果,三、績效改革試點(diǎn)方案評價(jià),我院于2011年5月啟動基于醫(yī)療產(chǎn)品產(chǎn)出的醫(yī)師績效改革試點(diǎn)方案。 2011年8月啟動第二批改革試點(diǎn)科室，穩(wěn)步推行。 2012年1月全院推

15、行新改革方案。,我院績效評價(jià),以醫(yī)療質(zhì)量為核心，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科和專科建設(shè)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)為醫(yī)院發(fā)展主線。 引入“醫(yī)療產(chǎn)品產(chǎn)出”的理念，結(jié)合臨床醫(yī)生工作模式的轉(zhuǎn)變，特別是臨床醫(yī)生“主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制”的要求，凸顯核心團(tuán)隊(duì)的價(jià)值體現(xiàn)。,績效改革的目標(biāo)1,實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。 通過全面績效管理最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，完善醫(yī)療體系建設(shè)，確保醫(yī)療安全的目標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。,績效改革的目標(biāo)2,績效考核方案,由于以科室為單位，人員有限，缺乏競爭，又因?yàn)榭剖夜芾砣藛T多數(shù)缺乏管理培訓(xùn)，分配很難公平，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員

16、投入與回報(bào)不能統(tǒng)一，又進(jìn)一步傷害了醫(yī)務(wù)人員的積極性。 采用醫(yī)師組組織模式，使組織管理水平化，與DRGs-PPS結(jié)合，同一專業(yè)醫(yī)生的績效在區(qū)域內(nèi)可以進(jìn)行比較，評價(jià)較公平，這就實(shí)現(xiàn)責(zé)權(quán)利統(tǒng)一，可以調(diào)動廣大醫(yī)生的積極性。,利用出院人次、手術(shù)例次、DRG、CMI等數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)為主要考核指標(biāo)，將主要考核指標(biāo)轉(zhuǎn)換為績效激勵指標(biāo)。 分別從住院效率獎、住院效益獎和手術(shù)超額獎三個(gè)方面給予有效激勵,績效試點(diǎn)方案及測算,我院醫(yī)療績效考核方案結(jié)構(gòu),我院門診績效方案結(jié)構(gòu),A類：門診基本醫(yī)療績效考核。以專業(yè)技術(shù)職務(wù)為依據(jù)，對收取掛號費(fèi) 的門診人次進(jìn)行測算。 主任醫(yī)師A類績效獎=門診人次a元； 副主任醫(yī)師A類績效獎=門診

17、人次b元； 主治醫(yī)師、住院醫(yī)師A類績效獎=門診人次c元；,一、我院門診績效基本 考核方案2,B類：門診循證醫(yī)療績效考核。非本科室執(zhí)行的檢查單，包括超聲影像類、非超聲影像類檢查單。 C類：門診治療、手術(shù)醫(yī)療績效考核。,一、我院門診績效基本 考核方案3,一、我院門診績效基本 考核方案4,全院各科室的門診數(shù)據(jù)均來源于我院HIS系統(tǒng)，門診醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核表見表1。 計(jì)算公式：科室門診總績效獎A績效獎B績效獎C績效獎；,績效改革的目的是信息公開透明與簡單化，遵循兩個(gè)重要原則： 醫(yī)師的勞動付出與價(jià)值收入成正比；尊重歷史。,二、我院住院績效方案思路1,二、我院住院績效方案方法2,根據(jù)方案要求，以醫(yī)師組為考核

18、單元，測算到每一位醫(yī)師。 利用出院人次、手術(shù)例次、DRG、CMI等數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)為主要考核指標(biāo)，將主要考核指標(biāo)轉(zhuǎn)換為績效激勵指標(biāo)，分別從效益獎勵、效率獎勵和手術(shù)超額獎勵三個(gè)方面給予有效激勵，考核指標(biāo)分為核心指標(biāo)、監(jiān)控指標(biāo)；考核單元為醫(yī)師組（科室按照醫(yī)師組設(shè)置指導(dǎo)意見，設(shè)置醫(yī)師組）或科室。,我院住院績效方案結(jié)構(gòu),基于醫(yī)療產(chǎn)品產(chǎn)出績效考核指標(biāo),效率指標(biāo)（門診人次、出院人次、手術(shù)人次、平均住院日）、技術(shù)指標(biāo)（DRGs 、CMI、權(quán)重）、質(zhì)量指標(biāo)（甲級病歷率、診斷符合率、處方合格率、藥品比例）、服務(wù)指標(biāo)（就醫(yī)患者滿意度、員工滿意度）。,我院住院績效考核方案及指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)圖,通過績效分配方案的改革，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向從經(jīng)濟(jì)型向社會型的轉(zhuǎn)變。 提高了工作效率，激發(fā)了員工工作熱情，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)健康發(fā)展。,醫(yī)師績效改革實(shí)施效果,醫(yī)療指標(biāo)完成情況,2012年云南部分醫(yī)院評價(jià)指標(biāo),我院采取一系列的干預(yù)措施行之有效，2011年收治的住院患者達(dá)到了前所未有的高峰，2012年保持穩(wěn)健的增長。 由于措施得當(dāng)，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)死亡率下降，效率指標(biāo)總權(quán)重值也呈正增長，平均住院日得到有效的控制(2012年6月比2009年下降了3.1