1、廣東省老年基金會公益慈善項目申請書項目名稱: 項目類型： 創(chuàng)意類 實施 服務領域： 項目實施地： 申請單位: 申請時間: 申請者信息（單位）單位名稱單位成立時間（年/月/日）單位類別（請描黑或打）q 社團q 民辦非企業(yè)單位q 工商注冊的非營利公益組織q 政府部門q 基金會q 企業(yè)q 其他法人單位（請注明：_）聯(lián)系地址郵編單位網(wǎng)站單位負責人（務必填寫手機及電郵）姓名： 手機：電郵： 座機：傳真： QQ :項目負責人（務必填寫手機及電郵）姓名：手機：電郵：座機：傳真： QQ:單位從事公益活動的經(jīng)歷、所獲榮譽等（200字以內）申報項目信息項目名稱預計項目實施時間： 年 月 年 月項目如已實施，已實施

2、時間： 年 月 年 月 (實施時間不超過一年)項目服務領域（請描黑或打，只能選其一） 殘障失能 社會性別 社區(qū)發(fā)展（含扶貧、公平貿易、社區(qū)/社會教育、少數(shù)族群等） 醫(yī)療衛(wèi)生 災害管理（災難救援） 法律治理 生態(tài)保護（環(huán)境保護、動物保護） 文化藝術 體育類 公益支持（含能力建設、媒體傳播、信息技術、管理咨詢、行業(yè)研究等） 其他（請細化 ） 項目簡介：（請用一段200字以內文字準確概括該項目）該項目得到（或預計得到）社會資源的支持情況（例如政府、社區(qū)、企業(yè)、學校等給予政策、人力、場地等方面的資源支持）（200字以內）政策上：人力上：場地上：其他方面： 項目基本資料1. 項目宗旨或使命（100字以內

3、）2.希望解決的問題及其背景（200字以內）3.項目總體目標（100字以內）4.項目預計主要提供的服務或開展活動（200字以內）5.詳述項目預計實施地點（請準確填寫具體地域范圍）6.簡述受益人群及其需求分析1、直接受益人群：（請?zhí)峁╊悇e和數(shù)量）2、間接受益人群：（請?zhí)峁╊悇e和數(shù)量）需求分析：項目產(chǎn)出開展服務/活動預期目標服務/活動地點時間規(guī)劃服務/活動形式及內容服務/活動1 服務/活動2 服務/活動3項目實施團隊介紹（200字內）2 .該項目團隊工作人員組成：（含團隊管理人員及一線工作人員）姓名年齡學歷專業(yè)技能主要工作經(jīng)歷專職還是兼職？在該項目中負責的工作項目財務說明1.項目資金預算：項目預算總金額（該項目所有支出金額）項目預算總金額：￥ 元（以一年為周期）詳述項目預計支出例如：1 行政費用2 租用場地3 宣傳及推廣4 其他項目目前的資金缺口籌集到的資金使用詳細說明項目籌集資金情況目前已籌集資金來源金額以及籌集方式（如無請?zhí)顭o）1 已籌集資金來源、金額、方式23項目運作困難或風險對策（預計項目實施可能面臨的困難或風險分析，包括政策、技術、人力等方面，以及應對解決的方法。500字以內）1.2.項目照片及視頻1、 請?zhí)峁?2張項目活動照片（避免合影）+照片說明。(如項目尚未實施，則無需提供。)照片1：照片2：2、 如有項目相關視頻，請?zhí)峁┮?/p>