1、特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說明1 適用范圍： 特種設(shè)備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（TSZS002-2003）適用下列情況：(1) 額定蒸汽壓力大于等于 2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2) 壓力管道的安裝；(3) 客運(yùn)索道的安裝；(4) 同時(shí)安裝、改造、維修設(shè)備同種類數(shù)量在5 臺(tái)( 包括 5 臺(tái)) 以上；(5) 與土建工程同時(shí)施工的電梯、大型游樂設(shè)施的安裝、改造、維修；(6) 與土建工程同時(shí)施工的壓力管道的改造、維修。本告知書的送達(dá)和意見的通知都應(yīng)當(dāng)采取可靠的方式，以便能夠做到有據(jù)可查。2 封面：2.1施工單位：填寫承擔(dān)施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資格的單位名

2、稱一致，并蓋公章。2.2設(shè)備種類：按鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施，分設(shè)備的種類填寫。2.3施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。2.4告知日期：填寫擬向特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)告知的日期, 包括年月日 ( 下同 ) 。3 第 1 頁3.1工程情況：填寫整個(gè)工程的基本情況。3.1.1工程名稱：填寫整個(gè)工程名稱。3.1.2建設(shè)單位名稱：填寫進(jìn)行工程的建設(shè)單位，有些工程的建設(shè)單位，本身就是設(shè)備的使用單位。3.1.3 建設(shè)單位地址：填寫建設(shè)單位的詳細(xì)地址，包括省 ( 自治區(qū)、直轄市 ) 、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號(hào)、（村）。3.1.4工程負(fù)責(zé)人：填寫

3、建設(shè)單位的工程負(fù)責(zé)人。3.1.5電話：填寫建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系的電話。3.1.6工程設(shè)計(jì)單位： 填寫工程的設(shè)計(jì)單位， 如壓力管道工程、 鍋爐房及其有關(guān)設(shè)備改造、維修設(shè)計(jì)等單位。3.1.7合同編號(hào)：填寫施工單位與建設(shè)單位簽訂的本工程有效合同編號(hào)。3.1.8合同簽訂日期：填寫施工單位于建設(shè)單位簽訂合同的日期。3.1.9主要施工項(xiàng)目：填寫施工的主要項(xiàng)目，如整體安裝、汽包修理、燃燒系統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等。3.1.10設(shè)備數(shù)：填寫該合同簽訂的施工設(shè)備的總數(shù)。3.1.11工程計(jì)劃施工日期a 開工：填寫整個(gè)工程的計(jì)劃開工日期。b 竣工：填寫整個(gè)工程的計(jì)劃竣工日期。3.1.12工程總預(yù)算a 土建：填寫土建

4、工程的預(yù)算。b 設(shè)備：填寫特種設(shè)備的施工預(yù)算。3.2施工單位基本情況：填寫施工單位的基本情況。3.2.1單位名稱：填寫施工單位名稱，同2.1 。3.2.2單位地址：填寫施工單位總公司、 部、隊(duì)的地址，包括省 ( 自治區(qū)、直轄市 ) 、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號(hào)、（村）等（本告知書有關(guān)單位的地址填寫方法均同此）。3.2.3組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫施工單位向組織機(jī)構(gòu)代碼管理部門申請(qǐng)取得的代碼，該代碼作為安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)信息管理追溯的代號(hào)，對(duì)于一個(gè)申請(qǐng)單位來說， 必須保證具有其唯一性 （本改造書有關(guān)組織機(jī)構(gòu)代碼的含義其填寫均同此）。3.2.4法定代表人：填寫施工單位合法的代表人，必須與工商

5、執(zhí)照一致。3.2.5許可證編號(hào)：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的編號(hào)。3.2.6許可證有效期：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的有效期。3.3現(xiàn)場(chǎng)施工組織：填寫施工單位在施工工地的實(shí)際施工隊(duì)伍的基本情況。3.3.1施工機(jī)構(gòu)名稱：填寫施工工地施工隊(duì)伍的名稱。3.3.2施工機(jī)構(gòu)地址：填寫施工工地施工隊(duì)伍實(shí)際所在地。3.3.3電話：填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話。3.3.4傳真：填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系傳真。3.3.5施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：填寫施工現(xiàn)場(chǎng)的負(fù)責(zé)人，并填寫可以聯(lián)系的移動(dòng)電話號(hào)碼。3.3.6現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人：填寫負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)工程的技術(shù)負(fù)責(zé)人，并填寫可以聯(lián)系的移動(dòng)電話號(hào)碼。3.4施工分包

6、：填寫在施工工程中，有關(guān)設(shè)備施工的工程中，分包的項(xiàng)目。3.4.1施工項(xiàng)目：填寫施工分包的項(xiàng)目，如無損檢測(cè)等。3.4.2分包單位名稱：填寫承擔(dān)分包項(xiàng)目的單位全稱。4 第 2 頁：4.1設(shè)備情況：填寫所承擔(dān)施工的設(shè)備基本情況。本頁可以填寫4 臺(tái)，如果多于 4 臺(tái)，可以另附頁。4.1.1序號(hào)：從事多臺(tái)設(shè)備、或多段管道的施工，按順序號(hào)填寫。4.1.2設(shè)備類別：按特種設(shè)備目錄規(guī)定的設(shè)備類別填寫?？梢娞胤N設(shè)備制造申請(qǐng)書附錄1。4.1.3設(shè)備級(jí)別：按照有關(guān)規(guī)定，按許可將設(shè)備分為等級(jí)，如鍋爐分為A、B、C、D級(jí)等，填寫所所屬的級(jí)別。4.1.4設(shè)備品種（型式）：填寫申請(qǐng)制造設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式），應(yīng)當(dāng)按其所制定

7、的相關(guān)規(guī)程、規(guī)則要求填寫。4.1.5設(shè)備名稱：填寫設(shè)備的名稱。4.1.6設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）：填寫設(shè)備的型號(hào)或者參數(shù)。如果沒有可以不填寫。4.1.7設(shè)備代碼：目前，在設(shè)備使用注冊(cè)時(shí)，按照使用登記注冊(cè)，賦予了一個(gè)注冊(cè)編號(hào)。今后，這種編號(hào)應(yīng)該從制造開始賦予，使設(shè)備具有一個(gè)唯一號(hào)碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗(yàn)檢測(cè)都使用該號(hào)碼?，F(xiàn)時(shí)，在還沒有推廣設(shè)備制造編排設(shè)備代號(hào)時(shí)，以使用注冊(cè)號(hào)作為設(shè)備代碼填寫。4.1.8單位內(nèi)編號(hào)：填寫建設(shè)（使用）單位內(nèi)部對(duì)設(shè)備的編號(hào)。4.1.9設(shè)備地點(diǎn)：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實(shí)際安裝、使用地點(diǎn)。4.1.10制造編號(hào)：可填寫制造產(chǎn)品出廠編號(hào)。4.1.11設(shè)備制造單位：

8、填寫設(shè)備原來的制造單位。4.1.12制造日期：填寫設(shè)備制造的出廠日期。5 第 3 頁：5.1土建單位：填寫與設(shè)備施工工程相關(guān)的土建工程的單位。5.1.1項(xiàng)目名稱：填寫土建單位承擔(dān)的項(xiàng)目名稱，如鍋爐房、設(shè)備基礎(chǔ)等。5.1.2單位名稱：土建單位全稱。5.2土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收組織單位：填寫建設(shè)單位聘請(qǐng)的與設(shè)備施工相關(guān)的土建（設(shè)備）的工程監(jiān)理，以及工程分段驗(yàn)收或者總體驗(yàn)收的組織單位。5.2.1監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目：填寫監(jiān)理或者驗(yàn)收的項(xiàng)目名稱。5.2.2單位名稱：填寫工程監(jiān)理或驗(yàn)收的組織單位全稱。5.3提交的文件資料：按有關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行施工告知時(shí)，應(yīng)該提交相應(yīng)的資料，如鍋爐房平面布置圖等。5.3.1序號(hào)：填寫

9、文件資料的順序號(hào)。5.3.2文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。5.3.3篇幅或頁數(shù)：填寫文件資料的篇幅或者頁數(shù)，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁數(shù)表示。6 第 4 頁：6.1現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況：填寫與設(shè)備施工相關(guān)的必須持證的人員。包括無損檢測(cè)、焊接等人員， 但不包括與設(shè)備施工無關(guān)的單位其他持證人員。頁數(shù)不夠，可另附頁。6.1.1作業(yè)項(xiàng)目：按規(guī)定持證項(xiàng)目填寫，如無損檢測(cè)、焊接等。6.1.2持證作業(yè)：填寫由質(zhì)檢部門按照特種作業(yè)人員、檢驗(yàn)檢測(cè)人員等相關(guān)人員的考核持證規(guī)定，填寫相應(yīng)持證作業(yè)人員的持證情況a 類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般用符號(hào)表示，如無損檢測(cè)中的射線

10、檢測(cè)，用 RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號(hào)表示。b 級(jí)別（項(xiàng)目）：填寫持證作業(yè)的級(jí)別（項(xiàng)目），一般用符號(hào)表示，如高級(jí)射線檢測(cè)人員，可用 ( 級(jí) ) 表示；焊接人員可用項(xiàng)目符號(hào)表示。7 第 5 頁：7.1施工單位申明：在該欄中，施工單位作一些承諾。7.1.1施工單位法定代表人：由施工單位的法定代表人簽字，與3.2.4一致。7.1.2施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：由施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字，與3.3.5 一致。7.1.3施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：由現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字，與3.3.6 一致。7.2備注：由施工單位填寫認(rèn)為應(yīng)該填寫的事宜。7.3安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見：由接到告知的安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)在收到告知后，履行接受手續(xù)。7.3.1

11、接受告知書人員：由安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)接受告知書的人員簽字。7.3.2意見：如果在接受的規(guī)定時(shí)間里，接受告知的人員發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)該書面告知施工單位，并將其主要意見進(jìn)行記錄。7.3.3意見書編號(hào)：填寫對(duì)告知資料有問題的書面意見書的編號(hào)。7.3.4發(fā)出意見書的日期：記錄發(fā)出意見書的日期。特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工單位：設(shè)備種類：施工類別：告知日期：國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制工程情況工程名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位地址工程負(fù)責(zé)人電話工程設(shè)計(jì)單位合同編號(hào)合同簽訂日期主要施工項(xiàng)目設(shè) 備 數(shù)工程計(jì)開工工程總預(yù)土建劃施工竣工算 ( 萬元 )設(shè)備日期施工單位基本情況單位名稱單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人許可證編號(hào)許可證

12、有效期現(xiàn)場(chǎng)施工組織施工機(jī)構(gòu)名稱施工機(jī)構(gòu)地址電話傳真施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話施工分包施工項(xiàng)目分包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼( 萬元 )設(shè)備情況序號(hào)1設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期序號(hào)2設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期序號(hào)3設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期序號(hào)4設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）

13、設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期項(xiàng)目名稱土建工程施工單位單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收單位單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼序號(hào)提交的文件資料文件資料名稱篇幅或頁數(shù)現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況持證作業(yè)作業(yè)項(xiàng)目姓名身份證編號(hào)類別（方法）級(jí)別（項(xiàng)目）在此，我申明：所告知的內(nèi)容真實(shí)；在施工過程中，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備安全監(jiān)察條例及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。施工單位法定代表人：施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：日期：日期：備注安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見接受告知書人員：日期：意見：意見通知書編號(hào)：發(fā)出意見書日期：特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工類別主要施工項(xiàng)目設(shè)備種類設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期使用單位使用單位地址使用單位負(fù)責(zé)人電話合同編號(hào)合同簽訂日期施工單位許可證編號(hào)許可證有效期施工單位法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人電話現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話施工機(jī)構(gòu)地址土建工程施工單位工程設(shè)計(jì)單位工程計(jì)劃開始工程總預(yù)算土建施工日期竣工( 萬元 )設(shè)備在此，我申明：所告知