1、1,妊娠期糖尿病營養(yǎng)治療與管理,湖南省婦幼保健院婦?？?楊桂蓮,2,一、妊娠合并糖尿病的定義及 對母兒的影響 二、妊娠合并糖尿病的營養(yǎng)治療 三、妊娠合并糖尿病管理,目錄,3,一、妊娠合并糖尿病的定義及對母兒的影響,4,（一）定義,妊娠合并糖尿病,糖尿病合并妊娠 （20）,妊娠期糖尿病(GDM) （80）,5,妊娠期糖尿?。℅DM）：是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的葡萄糖耐量異常。約占妊娠合并糖尿病的8090%。,6,胎盤,致畸,自然流產(chǎn),巨大兒,妊娠期高血壓疾病,羊水過多,感染,難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷,酮癥酸中毒,FGR,早產(chǎn),新生兒呼吸窘迫綜合征,新生兒低血糖,高血糖,（二）妊娠合并糖尿病對母兒

2、的近期影響,7,（三） 遠期影響,6.5%70%GDM患者產(chǎn)后6周到28年將來發(fā)生2型糖尿病。 GDM孕婦的子代成年后，出現(xiàn)肥胖、高血壓、糖耐量異常及糖尿病的危險增加。,8,（四） GDM高危因素：,肥胖 糖尿病家族史 PCOS或月經(jīng)不規(guī)則 早孕期空腹尿糖陽性 巨大兒分娩史,年齡大于30歲 GDM史 不良孕產(chǎn)史 足月新生兒呼吸窘 迫綜合癥分娩史,9,（五） 50g葡萄糖負荷試驗（GCT）,1、 篩查時機： 所有孕婦：孕2428周 高危因素者：首次孕檢時篩查，血糖正常者，孕24周后重復GCT。,10,2、方法： 50g葡萄糖+200ml水，5min內(nèi)服完。 1h血糖7.2mmol/L，GCT異常

3、，行OGTT。,11,3、75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）,方法： 3天正常飲食，禁食8-14h后查FBG, 75g葡萄糖+200ml-300 ml水，5min服完。 FBG 5.1mmol/L 1h血糖 10.0mmol/L 2h血糖 8.5mmol/L 符合上述條件之一，即可診斷GDM,12,二、妊娠合并糖尿病的營養(yǎng)治療,13,營養(yǎng)學基礎,14,（一）能量 1、能量來源：三大生熱營養(yǎng)素：蛋白質、脂肪、碳水化合物 產(chǎn)生的能量中約50%轉化為熱能，另外不到50%是可作功的“自由能”（ATP） 2、能量單位：蛋白質：(4kcal)/g 脂肪： (9kcal)/g 碳水化合物： (4kcal)/g

4、 3、能量推薦比例：碳水化合物占55%-65%， 蛋白質占11%-14%， 脂肪占20-25%（不超過30%）,15,（一）能量 4、能量推薦量 能量的供給量主要是依據(jù)體力勞動強度制定的 中國成年女性每日能量參考攝入量,16,（二）蛋白質 我國居民膳食蛋白質推薦攝入量（RNI） 在攝入能量得到滿足的情況下，膳食中蛋白質提供的能量，應占總能量的11%-14%，其中兒童和青少年13%-14%，成年人11%-12%。 孕期婦女需要的蛋白質推薦攝入量（RNI） 非孕婦女每日需要的蛋白質推薦攝入量為65克，孕期在非孕婦女的基礎上，分別增加5、15和20克。,17,（三）脂類 1、脂肪的膳食供熱比： 飽和

5、脂肪酸：10% 單不飽和脂肪酸：10% 多不飽和脂肪酸：,18,（四）碳水化合物與膳食纖維 1、碳水化合物的分類 單糖：葡萄糖、果糖、半乳糖、其它（核糖、 脫氧核糖、木糖、阿拉伯糖） 雙糖：蔗糖、乳糖、麥芽糖 寡糖：大豆中的棉子糖和水蘇糖、水果和蔬菜中的低聚果糖 多糖： 可利用多糖：淀粉和糖元 不可利用多糖：膳食纖維、果膠,19,（四）碳水化合物與膳食纖維 2、碳水化合物的生理功能 供給機體能量 大腦除葡萄糖外不能利用其它營養(yǎng)物質供給能量，血液中葡萄糖是大腦唯一的能量來源，血糖降低時可出現(xiàn)昏迷、休克甚至死亡。 構成細胞和組織的成分； 解毒作用 參與脂肪與蛋白質的正常代謝,20,（四）碳水化合物

6、與膳食纖維 3、碳水化合物和蛋白質、脂肪代謝的關系 碳水化合物和蛋白質、脂肪為三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素，關系非常密切，碳水化合物的供給影響蛋白質和脂肪的代謝。 過多的碳水化合物合成脂肪酸、甘油，也能合成某些非必需氨基酸。 飲食中碳水化合物供應不足，體內(nèi)脂肪組織被動員，這一過程中，可產(chǎn)生過多的酮體，酮體如不能及時被氧化而在體內(nèi)聚集，以致產(chǎn)生酮血癥和酮尿癥。 飲食中碳水化合物供應足夠時可以防止上述現(xiàn)象的發(fā)生。 碳水化合物供應充足，體內(nèi)有足夠的ATP產(chǎn)生，也有利于蛋白質合成,21,（四）碳水化合物與膳食纖維 4、食物碳水化合物對血糖的影響 1）血糖生成指數(shù)（GI） GI=某食物在食用2h血糖曲線下面積相等含量

7、葡萄糖在食用2h血糖曲線下面積100 血糖生成指數(shù)可作為選擇多糖類食物的參考依據(jù)： GI 70，為高GI食物 GI70-55，為中GI食物 GI 55，為低GI食物,22,（四）碳水化合物與膳食纖維 4、食物碳水化合物對血糖的影響 某些食物的血糖指數(shù) 血糖指數(shù) 食物名稱 葡萄糖 80 饅頭、面包、大米、面條、糯米、烙餅、白糖 75 玉米片、熟甘薯、南瓜、油條 70 西瓜、小米、胡蘿卜、大麥粉 55 生甘薯、玉米粉、熟土豆、蔗糖、 菠蘿、蕎麥面條 55 蕎麥、餅干、藕粉、可樂、酸奶、牛奶、花生、山藥、四季豆、扁豆、綠豆、大豆、豌豆、獼猴桃、桔子、酸葡萄、香蕉、柚子梨、乳糖、果糖,23,（四）碳水

8、化合物與膳食纖維 4、食物碳水化合物對血糖的影響 2）血糖生成負荷（GL） GL=某食物碳水化合物重量血糖生成指數(shù)（ GI ） 如：凈重西瓜120克，其GI=72，100克西瓜含碳水化合物為5.5，則120克西瓜含碳水化合物6.6克。 GL=6.6 72=4.75 可以認為吃120克西瓜對血糖影響不大。 GL值 GL水平判斷 20 高,24,（四）碳水化合物與膳食纖維 5、膳食纖維的生理功能： 有利于食物的消化過程 有利于預防高脂血癥 預防結腸癌 防止能量過剩和肥胖 對餐后血糖及胰島素水平的影響 對孕期的意義，防止便秘。,25,（四）碳水化合物與膳食纖維 膳食纖維的副作用 過多攝入膳食纖維會引

9、起腹部不適，如增加腸道蠕動和增加產(chǎn)氣量，影響對蛋白質、維生素和微量元素的吸收,26,（四）碳水化合物與膳食纖維 6、碳水化合物的食物來源和膳食參考攝入量： 食物來源： 多糖類：糧谷類、薯類 雙糖、單糖：蔗糖、糖果、糕點、甜味水果、含糖飲料和蜂蜜等。 碳水化合物供給的主要部分應是淀粉類復合糖，避免攝入過多的單糖和雙糖。,27,（四）碳水化合物與膳食纖維 6、碳水化合物的食物來源和膳食參考攝入量： 碳水化合物的適宜攝入量（AI）應占總熱能的55%-65%，其中精致糖占總能量的10%以下。 孕早期每日應攝入250克谷類食物。 孕中晚期每日應攝入350-450克谷類食物。,28,孕期推薦體重增長,（五

10、）,懷孕前BMI推薦的孕婦體重增長適宜范圍,BMI=體重(kg)/身高（m2 ）,29,（1）中國居民平衡膳食指南 食物多樣化，谷類為主，粗細搭配； 多吃蔬菜水果和薯類； 每天吃奶類、大豆或其制品； 常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉； 減少烹調(diào)油，吃清淡少鹽膳食； 食不過量，天天運動，保持健康體重； 三餐分配要合理，零食要適當； 每天足量飲水，合理選擇飲料； 如飲酒應限量；吃新鮮衛(wèi)生的食物,（六）孕期婦女膳食指南,30,中國居民平衡膳食寶塔（中國營養(yǎng)學會，2007）,31,（2）孕期婦女膳食指南 1）孕前婦女膳食指南 多攝入富含葉酸的食物和補充葉酸 常吃含鐵豐富的食物 保證攝入加碘食鹽，適當增加海產(chǎn)

11、品的攝入 戒煙戒酒,（六）孕期婦女膳食指南,32,（2）孕期婦女膳食指南 2）孕早期婦女膳食指南 膳食清淡、適口 少吃多餐 保證足夠富含碳水化合物的食物 多攝入富含葉酸的食物并補充葉酸,（六）孕期婦女膳食指南,33,2）孕早期婦女膳食寶塔,（六）孕期婦女膳食指南,34,3）孕中、末期婦女膳食指南 適當增加魚、禽、蛋、瘦肉、海產(chǎn)品的攝入量 適當增加奶類的攝入量 常吃含鐵豐富的食物 適當身體活動，維持體重的適宜增長 禁煙戒酒，少吃刺激性食物。,（六）孕期婦女膳食指南,35,3）孕中、末期婦女膳食寶塔,（六）孕期婦女膳食指南,36,妊娠期糖尿病營養(yǎng)治療,37,（一）營養(yǎng)治療的重要性及現(xiàn)狀 飲食治療對

12、任何類型糖尿病都是行之有效的、且最基本的治療措施。大約超過80%的孕婦，僅需合理的飲食治療即能維持血糖在正常范圍。 現(xiàn)狀：每個醫(yī)生都認為營養(yǎng)治療很重要，但整體上對此都缺乏經(jīng)驗。 國際：尚缺乏對GDM營養(yǎng)治療的統(tǒng)一、規(guī)范的方案。 國內(nèi)：更是處于一種粗放、無序的狀態(tài)，絕大多數(shù)醫(yī)院僅陷于原則性的指導，一些甚至是錯誤的指導。 我院現(xiàn)狀：絕大多數(shù)妊娠期糖尿?。℅DM）及糖耐量受損的孕婦均需營養(yǎng)治療，營養(yǎng)治療有效率超過85%。,38,（二）GDM營養(yǎng)治療的基本步驟,1、計算每日總能量； 2、確定三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素攝入量； 3、餐次及量的分配； 4、根據(jù)就餐情況、血糖監(jiān)測情況、體重增長情況及胃腸道情況綜合調(diào)整血

13、糖。,39,GDM營養(yǎng)治療的方法,等食品交換份 血糖生成指數(shù) 血糖生成負荷,40,我院GDM營養(yǎng)治療模式,制定個體化營養(yǎng)處方 記錄膳食日記及運動情況 監(jiān)測血糖、尿酮體及體重增長 根據(jù)膳食記錄、血糖及運動情況調(diào)整飲食,41,個體化營養(yǎng)處方內(nèi)容： 一般情況：姓名、年齡、孕周、身高、孕前體重、目前體重等； 診斷； 每日總熱能； 餐次的分配（時間、量） 各餐食物的分配表； 各類食物的分配說明；,42,日需總熱量的計算 1、理想體重的計算： 成年人：適宜體重為：身高-105 正常：體重在10%范圍內(nèi)屬理想體重 肥胖：體重超過理想體重的20%。 消瘦：體重小于理想體重的20%,43,日需總熱量的計算 2、

14、體重指數(shù)： BMI=體重（kg）/身高m2 中國人BMI標準（2002） 體重過低： BMI18.5 正常： BMI=18.523.9 超重： BMI=24.027.9 肥胖： BMI28.0,44,成人糖尿病每日熱量供給量(kcal/kg),45,每日熱量供給量(kcal/kg理想體重),46,GDM三大熱能營養(yǎng)素的分配： 碳水化合物：50%60% 蛋白質：1520% 脂肪：2530%,47,美國糖尿病指南 碳水化合物+單不飽和脂肪酸占熱能6070%（2007年ADA） （單不飽和脂肪酸：橄欖油、菜子油、花生油、山核桃、杏仁、腰果、芝麻、山茶油） 蛋白質1520% 強調(diào)熱能的控制 強調(diào)飲食、

15、運動、藥物三者的配合,48,膳食脂肪與人體健康,49,餐次的分配 少量多餐，定時定量 全天熱量分配 早餐：1015% 早加：510% （910am） 中餐：30% 中加：510% （23pm） 晚餐：30% 晚加：510% （睡前30min1h）,50,如何合理控制總熱量 需準確估計食物的攝入量 （1）利用膳食模型 （2）鼓勵稱重法 使用食品交換份,51,如何進行重量得估計 生熟互換： 50克生米=130克熟米飯 50克面粉=75克饅頭 50克生肉=35克熟肉,52,什么是食品交換份法？ 是目前國際上通用的糖尿病飲食控制方法之一，是將食物按照來源、性質分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)，所含的蛋

16、白質、脂肪、碳水化合物和能量相似。不同類食物間所提供的能量大致相等。 食品交換份將食物分為四大類（細分八小類），每份食物所含熱量大致為90kcal，同類食物可以任意互換。,53,食品交換份法的優(yōu)點、缺點： 優(yōu)點： 1、易于達到平衡。每日膳食只要達到四大類八小類，即可構成平衡膳食。 2、便于計算總熱量。因為每份食物所含熱量均為90kcal，便于估算每日攝取多少熱量。 3、易于做到食物多樣化。 缺點：僅注意到化學上的碳水化合物和能量相當，而沒有考慮到碳水化合物的類型和其他成分對血糖的影響。 結合GI/GL，將利用食品交換份的優(yōu)點，彌補它的不足。,54,食品交換份四大類（八小類）內(nèi)容,55,等值谷薯

17、類交換表,56,等值蔬菜類交換表,57,等值水果類交換表,58,等值肉蛋類交換表,59,等值油脂類交換表,60,等值大豆食品交換表,61,根據(jù)GI指數(shù)選擇和制備食物,科學飲食,保持血糖穩(wěn)定,GI（Glycemic index） 血糖生成指數(shù) 衡量食物引起餐后血糖反應的有效指標,62,GI定義 含50克碳水化合物的食物與等量碳水化合物標準參考無（葡萄糖）在一定時間內(nèi)（一般為2小時）體內(nèi)血糖應答水平的百分比值。,GI 70，為高GI食物 GI70-55，為中GI食物 GI 55，為低GI食物,GI=含有50克碳水化合物的食物在食用2h血糖曲線下面積50克葡萄糖在食用2h血糖曲線下面積100,63,

18、血糖生成負荷（GL） GL=某食物碳水化合物重量血糖生成指數(shù)（ GI ） 如：凈重西瓜120克，其GI=72，100克西瓜含碳水化合物為5.5，則120克西瓜含碳水化合物6.6克。 GL=6.6 72=4.75 可以認為吃120克西瓜對血糖影響不大。 GL值 GL水平判斷 20 高,64,影響GI的因素 1、食物種類不同； 2、成熟度如烹調(diào)可使食物易于消化，GI比生吃食物高； 3、淀粉結構和含量，如直鏈淀粉GI低，支鏈淀粉GI高（如糯米類食物）； 4、加工制作方法：如土豆泥GI土豆絲土豆片； 5、食物成分：脂肪不易消化、吸收，故GI低，但熱卡高。,65,GI較低的食物 谷類：大麥、小麥、燕麥、

19、蕎麥、黑米等； 薯類：馬鈴薯粉條、藕粉、紅薯粉、魔芋等； 奶類：牛奶、低脂奶粉； 豆類：黃豆、豆腐、綠豆、豌豆、四季豆、扁豆等； 水果類：蘋果、桃、梨、櫻桃、李子、杏干、柑、柚、酸葡萄等； 果汁：蘋果汁、水蜜桃汁； 混合類食物：饅頭+芹菜炒雞蛋、烙餅+雞蛋炒木耳、米飯+魚、餃子、餛飩、包子、豬肉燉粉條等； 即食食品：全麥或高纖維食品：黑麥粒面包、達能閑趣等。,66,高GI食物 谷類：精制食物：如小麥粉面條、富強粉饅頭、烙餅、油條、好大米、糯米粥等； 薯類：馬鈴薯泥等； 蔬菜類：南瓜、胡蘿卜等； 水果類：西瓜等； 即食食品：精白面包、蘇打餅干、華夫餅干、膨化薄脆餅干、蜂蜜等。,67,如何用食物的

20、GI來控制血糖？ 1、粗糧不要細作 以面包為例，白面包的GI為70，但摻入7580%的大麥粒的面包為34，所以提倡用粗制粉帶碎谷粒制成的面包代替白面包。 2、簡單就好 蔬菜能不切就不切，谷粒能整粒就不要磨，如煮黃豆粒為18，罐裝黃豆為14。 3、多吃膳食纖維 如魔芋，纖維的含量極高。其他如芹菜、竹筍膳食纖維也豐富，木耳、菇類也是良好來源。 4、增加主食中的蛋白質 如一般的小麥面條為GI為81.6，強化蛋白質的意大利面條GI為37，加雞蛋的硬制小麥扁面條為55。餃子里蛋白質、纖維都很高，也是低GI的食物。,68,如何用食物的GI來控制血糖？ 5、急火煮，少加水 食物的軟硬、生熟、稀稠、顆粒大小對

21、GI都有影響。加工時間越長，溫度越高，水分越多，糊化就越好，GI也越高。 6、吃點醋 食物經(jīng)發(fā)酵后產(chǎn)生酸性物質，可使食物的GI降低，在副食中加醋或檸檬汁也可以降低食物的GI。 7、高低搭配 高、中GI的食物與低GI的食物一起食用有一個中GI膳食，相反高高一起則更高。,69,GDM營養(yǎng)治療中的常見誤區(qū)： 1、單純控制主食的攝入就等于飲食治療，飯吃得越少對病情控制越有利； 2、食物攝入越少越好； 3、膳食纖維對于控制血糖有利，因此每日只吃粗糧不吃細糧； 4、糖尿病專用無糖食品無需控制量； 5、多吃了食物只要加大胰島素量就可使血糖正常； 6、飲食控制已非常嚴格，吃點零食充饑沒有關系； 7、空腹血糖很

22、高，睡前不敢加餐； 8、采用胰島素治療后就不需要在控制飲食。,70,患者王女士，32歲，銀行職員，孕周29周，身高1.63米，孕前體重55公斤，目前體重70公斤，診斷為妊娠期糖尿病。 第一步：計算每日總熱量 計算理想體重（Kg）：王女士的理想體重=163-105=58 計算體重指數(shù)（BMI）=55/1.632=20.70，在18.523.9之間，孕前體重屬正常 評價體力活動：該孕婦為銀行職員，屬輕體力勞動，每日熱量需要：3035kcal/kg； 計算總熱量：為孕末期，孕前日需總熱量+200=583035+200=19402235kcal。 孕29周，體重已增長15kg，故取低值熱量2000kc

23、al。,應用實例,71,第二步：三大熱能營養(yǎng)素的分配 碳水化合物：5060%： 2000 5060%4=250300（g） 蛋白質：1520%： 2000 1520% 4=75100 （g） 脂肪： 2530%： 2000 2530% 9=55.566.6 （g）,應用實例,72,第三步：計算各類食物的交換份和需要量 根據(jù)總熱量和三大熱能營養(yǎng)素需要量，轉化為各類食物需要量，計算較為復雜，推薦使用食物交換份法編制。,應用實例,73,2000kcal 90kcal=22（份）,74,各餐次及量的分配,75,如何計膳食日記,76,1、膳食的量是否合適； 2、食物的種類是否合適； 3、就餐時間及膳食制

24、度是否合適； 4、是否有合理的運動； 5、體重的增長是否合適；,膳食、運動日記所提供的信息,77,1、GDM連續(xù)監(jiān)測5-7天系列血糖，若不理想，考慮使用胰島素； 2、穩(wěn)定后每周監(jiān)測1-2天，空腹血糖、早、中、晚3正餐2小時血糖。,血糖監(jiān)測,78,各類食物的分配說明,1、根據(jù)OGTT結果和體重增長，計算每日熱量需要量 2、主食：250-400克/日，早餐和點心主食多選用粗雜糧或混合食物，如玉米棒、全麥面包、蕎麥饅頭、燕麥片、瘦肉餃子等； 3、蔬菜：500-1000克/日，少選用淀粉多的蔬菜，如選用適當減少主食； 4、水果：血糖不穩(wěn)定時少吃水果，如吃應適當減少主食，生黃瓜、西紅柿當水果吃；,79,

25、各類食物的分配說明,5、魚肉蛋類：每日1個蛋，150-250克魚肉禽類食物，少選用皮、肥肉； 6、奶類：250-500克/日。血糖高時少選用高糖孕婦奶粉，選用低脂或脫脂牛奶或無蔗糖酸奶； 7、少用油：每日用油2-3湯匙，少用豬油及其他動物油（魚油除外）。,80,各類食物的烹調(diào)方法,1、主食類盡量少選用小米粥、玉米粥、白米粥、糯米類食物、米粉、面條（除非有較多蔬菜） ； 2、肉蛋類：烹調(diào)方法為燉、蒸、煮，少油煎油炸紅燒，少喝油膩的湯；如喝湯，油湯應去油； 3、蔬菜類：盡量少切，烹調(diào)方法以涼拌、生食、水煮為主，目的為控制油量。,81,妊娠期糖尿病的管理,1、飲食控制：少吃多餐、少油、少糖（單糖、雙糖）、細嚼慢咽； 2、多活動：3正餐后休息15分鐘左右，走30分鐘左右； 3、監(jiān)測血糖：調(diào)整飲食3天后監(jiān)測血糖，每天4-5次，連續(xù)監(jiān)測3天，攜血糖結果及飲食記錄營養(yǎng)門診復診 復診的目的（1）了解血糖