1、一，新入院/手術(shù)記錄“1.一般新入院交班： 自訴：發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤=，無腹痛，無陰道流血，入院予完善相關(guān)檢查，行入院宣教。2.新入院宮外孕： 患者，女，19歲，于上午8點(diǎn)30分步行入院，主訴：停經(jīng)34天，不規(guī)則陰道流血4天，下腹痛2天，立即帶病人到病房，囑臥床休息，并通知醫(yī)生。 醫(yī)生予后穹隆穿刺抽出不凝血2ml，按醫(yī)囑予急查血，備皮，配血，淺靜脈置管輸液，止血治療，行入院宣教，囑臥床休息，勿用腹壓。3.新入院破裂型宮外孕; 患者，女，19歲，于上午8點(diǎn)30分步行入院，主訴：停經(jīng)34天，不規(guī)則陰道流血4天，加重2小時(shí)，神志清楚，可正確回答問題，面色蒼白，四肢冰冷，訴下腹撕裂樣痛，有少量陰道流血。立即

2、開通兩管靜脈通道，予縮合葡萄糖250ml快速靜滴（100滴/分），給氧，急查血，備皮，配血，醫(yī)生予后穹隆穿刺抽出不凝血10ml，尿HCG (+)，按醫(yī)囑予插尿管，肌注術(shù)前針，完善術(shù)前準(zhǔn)備，予10點(diǎn)送手術(shù)室手術(shù)。4.宮外孕手術(shù)當(dāng)天記錄： 患者于8點(diǎn)送手術(shù)室行+術(shù)，術(shù)畢于下午15點(diǎn)安返病房，麻醉清醒，腹部穿刺點(diǎn)包扎好，干潮，無滲血，尿管通暢，尿色淡黃，患者陰道少許陰道流血，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，給氧，腹部壓沙袋，輸液，抗炎，止血治療，囑去枕平臥，頭偏一側(cè)，去枕平臥6小時(shí)該半臥位，暫禁食，禁飲6小時(shí)后改半流質(zhì)飲食（咸湯），忌糖蛋，牛奶等產(chǎn)氣食物，肝門排氣后該半流質(zhì)飲食。5.宮腔鏡手術(shù)當(dāng)天： 在靜脈復(fù)合麻下行

3、宮腔鏡贅生物電切+子宮粘膜下肌瘤剝除術(shù)，術(shù)畢予=，陰道無流血，囑平臥，禁食，飲4小時(shí)后進(jìn)普食，予心電監(jiān)護(hù)，止血治療?；颊弑硎久靼?。6.leep刀手術(shù)當(dāng)天： 患者于幾點(diǎn)送手術(shù)室在靜脈復(fù)合麻醉下行l(wèi)eep刀病灶切除術(shù)，術(shù)畢幾點(diǎn)安返病房，麻醉清醒，無陰道流血，無惡心嘔吐不適，術(shù)后予常規(guī)治療，交代患者家屬可進(jìn)食普食物，患者表示明白。7.繼發(fā)不孕手術(shù)當(dāng)天： 患者于幾點(diǎn)在手術(shù)室在插管全麻下行腹腔鏡下輸卵管高壓灌注術(shù)，術(shù)畢予幾點(diǎn)回房，腹部穿刺點(diǎn)包扎好，干燥，無滲血，尿管通暢，尿色淡黃，陰道無流血，去枕平臥6小時(shí)該半臥位，禁飲食6小時(shí)改流質(zhì)，忌糖蛋，牛奶等產(chǎn)氣食物，肝門排氣后該半流質(zhì)飲食。8.大手術(shù)術(shù)后第一天

4、; 患者為術(shù)后第一天，傷口敷料無滲血，鎖骨下深靜脈導(dǎo)管固定好，通暢，有回血，局部皮膚無紅腫，留置腹腔皮下管通暢，引出少量淡紅色血性液體，尿管通暢，尿色清，患者言語清晰，雙手握拳有力，四肢活動(dòng)好，書精神尚可，傷口輕微疼痛，能進(jìn)食咸湯，少量多餐，無腹脹，肝門為排氣，床上翻身活動(dòng)需陪人協(xié)助，囑床上多翻身活動(dòng)，雙下肢，預(yù)防下肢靜脈血栓，以利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)，表示明白，予半臥位，遵醫(yī)囑予輸液，抗炎止血，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，電解質(zhì)等治療。二化療記錄1.紫杉醇化療前一日宣教 患者訴：精神食欲好，二便正常，無不適，定于明日行紫杉醇靜脈化療，已交代化療注意事項(xiàng)：注意口腔衛(wèi)生，用鹽水漱口，勿用硬牙刷刷牙，進(jìn)食高蛋白，含鐵劑，維

5、生素豐富的易消化清淡新鮮食物，勿進(jìn)食酸辣生硬刺激性食物，防感冒，注意休息，患者表示明白。2.紫杉醇化療當(dāng)天： 患者精神好，訴無不適，俺醫(yī)囑予0.9鹽水250ml+雷尼替丁150mg護(hù)胃治療，苯海拉明1mg肌注。3.卡鉑化療： 今日按醫(yī)囑予卡鉑靜脈化療，書精神好，無惡心嘔吐，無口腔潰瘍，囑：注意口腔衛(wèi)生，用鹽水漱口，勿用硬牙刷刷牙，進(jìn)食高蛋白，含鐵劑，維生素豐富的易消化清淡新鮮食物，勿進(jìn)食酸辣生硬刺激性食物，防感冒，注意休息，患者表示明白。三.其它1.引產(chǎn)清宮宣教 ： 在計(jì)生產(chǎn)房產(chǎn)后行清宮術(shù)，過程順利，術(shù)中失血約50ml，清出宮內(nèi)物約30克，術(shù)中自訴無不適癥狀，送病房繼續(xù)觀察。2.妊娠嘔吐宣教 患者訴精神較好，食欲差，有惡心無嘔吐，按醫(yī)囑予靜脈輸液，補(bǔ)充能量，鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富食物，放松心情，注意預(yù)