1、黃疸的診斷與鑒別診斷,黃疸的定義,黃疸（Jaundice）是高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia) 的臨床表現(xiàn)，即血中膽紅素濃度增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常血中膽紅素濃度為5 - 17 mol/L (0. 3 - 1. 0mg/dl),當(dāng)總膽紅素濃度大于34.2 mol/L時(shí)，臨床即出現(xiàn)黃疸。,黃疸的病因,溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 （一）黃疸型病毒肝炎 1.急性黃疸型病毒肝炎 2.重癥病毒性肝炎 急性重型肝炎（爆發(fā)性肝炎）亞急性重型肝炎慢性重型肝炎 3.慢性黃疸型病毒性肝炎 （二）黃疸型傳染性單核細(xì)胞增多癥 （三）全身性巨細(xì)胞性包涵體病 （四）鉤端

2、螺旋體?。╓eil氏?。?（五）其他急性全身性感染所致的疾病 （六）原發(fā)性妊娠急性脂肪肝 （七）中毒性肝損傷 （八）急性醇性肝炎 （九）心源性黃疸 （十）肝硬化 （十一）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥并發(fā)黃疸,三.阻塞性黃疸 （一）肝內(nèi)阻塞性黃疸 1.肝內(nèi)淤膽 毛細(xì)膽管炎性病毒性肝炎；藥物性黃疸；妊娠期特發(fā)性黃疸；醇肝綜合癥；良性手術(shù)后黃疸；特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽；原發(fā)性膽汁性肝硬化 2.肝內(nèi)機(jī)械性梗阻 原發(fā)性硬化性膽管炎；肝內(nèi)膽管結(jié)石；華支睪吸蟲(chóng)??；阻塞性黃疸型肝炎；藍(lán)氏賈第鞭毛原蟲(chóng)性膽管炎 （二）肝外阻塞性黃疸 1.急性梗阻性化膿性膽管炎 2.膽總管結(jié)石 3.先天性膽總管囊腫 4.胰頭癌 5.乏特氏壺

3、腹周圍癌 6.急性與慢性胰腺炎 7.膽總管與肝膽管癌、膽總管腺肌瘤病 8.原發(fā)性膽囊炎 9.十二指腸球后潰瘍,四.膽紅素代謝功能缺陷疾病 （一）先天性膽紅素代謝功能缺陷 1.Gilbert綜合癥 2.Dubin-Johnson綜合癥 3.Rotor綜合癥 4.Grigler-Najjar綜合癥 （二）獲得性膽紅素代謝功能缺陷疾病 肝炎后間接膽紅素過(guò)高血癥,黃疸的分類,診斷方法,一、病史 （一）性別與年齡 嬰兒：新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽道閉鎖；兒童-30歲以前，以病毒性肝炎多見(jiàn)；40歲左右常由膽結(jié)石所致；30-50歲男性黃疸患者，應(yīng)多考慮肝硬化或原發(fā)性肝癌；50-60歲以上發(fā)生的黃

4、疸，常見(jiàn)癌腫；男性以胰頭癌，女性以膽道癌多見(jiàn)。,（二）伴隨癥狀 1.發(fā)熱 病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，膽管炎發(fā)熱，一般在中等度以上，多伴寒戰(zhàn)，常發(fā)生在上腹劇 烈絞痛之后，接著出現(xiàn)黃疸。 2.腹痛 肝區(qū)隱痛或腹痛時(shí)，常提示病毒性肝炎；持續(xù)性脹痛見(jiàn)于慢性肝炎及肝癌；膽結(jié)石或膽道蛔蟲(chóng)癥發(fā)作，常有右上腹陣發(fā)性絞痛，上腹及腰背痛提示胰頭癌。 3.消化不良 病毒性肝炎在黃疸前期一周左右常有消化不良。如黃疸發(fā)生前較長(zhǎng)時(shí)間消化不良，老年患者，首先考慮腫瘤。長(zhǎng)期厭油膩飲食或進(jìn)油食后誘發(fā)右上腹不適或絞痛者，常有慢性膽囊炎疾病。,4.皮膚瘙癢 阻塞性黃疸常有明顯的皮膚瘙癢，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；肝細(xì)胞性黃疸也可有輕度

5、瘙癢；溶血性黃疸則無(wú)瘙癢。 5.體重改變 6.尿黃顏色改變,（三）接觸史 （四）家族史 （五）過(guò)去史 （六）妊娠史 （七）病程,二、體格檢查 （一）黃疸的色澤 皮膚顏色主要由黃疸的種類與持續(xù)時(shí)間來(lái)決定。溶血性黃疸皮膚呈檸檬色；病毒性肝炎時(shí)呈黃色或金黃色；阻塞性黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，呈黃綠色，深綠色或褐色。,（二）皮膚改變 除黃疸外，在肝硬化可見(jiàn)色素沉著、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血點(diǎn)、腋毛脫落、腹壁靜脈曲張及下肢浮腫等。阻塞性黃疸時(shí)可見(jiàn)皮膚瘙癢抓痕，色素沉著與眼瞼黃疸等。在溶血性黃疸常見(jiàn)皮膚蒼白。 （三）肝臟腫大 急性肝炎時(shí)，肝臟輕度或中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛，門(mén)靜脈性肝硬化肝常先

6、大后小，質(zhì)地明顯變硬，邊緣較薄，表面可觸及顆粒。肝癌時(shí)肝顯著腫大，質(zhì)地硬并有壓痛，表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)。心功能不全時(shí)，肝腫大，質(zhì)地中等，有壓痛。急性肝壞死時(shí)，肝濁音界縮小。,（四）脾腫大 肝炎后肝硬化、血吸蟲(chóng)病性肝纖維化伴門(mén)靜脈高壓時(shí)，脾臟明顯腫大。膽汁性肝硬化、先天性溶血性黃疸時(shí)，脾中度以上腫大。急性黃疸型病毒性肝炎時(shí)，脾輕度腫大。 （五）膽囊腫大 癌性阻塞性黃疸（如胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌）時(shí)的膽囊腫大，有表面光滑、可移動(dòng)與無(wú)壓痛特點(diǎn)，即所謂Courvoisier征。在膽囊癌及膽囊底部巨大結(jié)石，腫大的膽囊堅(jiān)硬而不規(guī)則。,（六）其他 1.淋巴結(jié)腫大 當(dāng)黃疸伴發(fā)時(shí)可考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥和病

7、毒性肝炎。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大提示消化道癌轉(zhuǎn)移。 2.腹水 見(jiàn)于晚期肝硬化、肝癌、肝靜脈阻塞等 3.腹壁靜脈曲張 主要見(jiàn)于肝硬化 4.蜘蛛痣 見(jiàn)于肝硬化，急慢性肝炎，但不見(jiàn)于阻塞黃疸。 5.男性乳房發(fā)育、杵狀指 多見(jiàn)于肝硬化 6.心動(dòng)過(guò)緩 可見(jiàn)于阻塞性黃疸 7.多發(fā)性靜脈栓塞 應(yīng)考慮胰腺癌 8.頸靜脈怒張、心包炎 提示充血性肝腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.尿液檢查 主要檢測(cè)尿中尿膽原與膽紅素。 溶血性黃疸 尿膽原顯著增加而尿膽紅素陰性 肝細(xì)胞性黃疸 尿膽原增加、正?；驕p少（視有無(wú)肝內(nèi)膽汁淤積而定），而尿膽紅素陽(yáng)性。 阻塞性黃疸 尿膽原一般減少甚至缺乏（視梗阻程度而定），而尿膽紅素則顯著增加。,2.血液檢

8、查 溶血性黃疸時(shí)，血紅蛋白與紅細(xì)胞均降低，末梢血中網(wǎng)織紅細(xì)胞及晚幼紅細(xì)胞增加，骨髓像中紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生旺盛。 地中海貧血時(shí)，紅細(xì)胞脆性常降低 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥時(shí)，細(xì)胞脆性增加 自身免疫性溶血性貧血或新生兒溶血性貧血時(shí)，抗人體球蛋白實(shí)驗(yàn)（Coombs Test）呈陽(yáng)性反應(yīng),紅細(xì)胞呈卵圓形、橢圓形，重則呈棒狀。見(jiàn)于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、巨幼細(xì)胞貧血等。,1.靶形紅細(xì)胞；2.半島狀紅細(xì)胞。（地中海性貧血）,這種紅細(xì)胞兩端尖銳，長(zhǎng)而狹，形如鐮刀樣，見(jiàn)于先天性鐮狀紅細(xì)胞貧血和Hb-C病等,3.肝功能檢查,1）血清膽紅素測(cè)定：一分鐘膽紅素（IB）相當(dāng)于結(jié)合膽紅素，一般占總膽紅素（TB）的20%

9、。溶血性黃疸時(shí)IB/TB一般小于20%，肝細(xì)胞黃疸時(shí)，20-60%；梗阻性黃疸時(shí)一般大于60%。 2）血清蛋白測(cè)定和蛋白電泳： 在肝細(xì)胞黃疸的中、晚期，血清總蛋白及白蛋白減少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置。蛋白電泳測(cè)定在急性黃疸型肝炎者，其及球蛋白輕度升高，而肝硬化時(shí)及球蛋白明顯增高，梗阻性黃疸的中晚期，2及球蛋白升高，在原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)，則2、及球蛋白增高。,3）血清酶學(xué)檢查： 血清轉(zhuǎn)氨酶：常用于肝功能檢查的主要有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) ，正常時(shí)血清內(nèi)含量很低，當(dāng)肝細(xì)胞受損后，肝細(xì)胞膜通透性增高，血清酶活性迅速增加，因此為肝細(xì)胞損傷最敏感

10、的指標(biāo)。急性黃疸型肝炎時(shí)， ALT 、AST 活力明顯增高，在重癥肝炎時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶可升高，但往往隨著黃疸的加深，二酶活力反而下降，甚至正常，這就是所謂的膽酶分離現(xiàn)象，預(yù)后險(xiǎn)惡。 堿性磷酸酶：ALP 和轉(zhuǎn)氨酶同時(shí)測(cè)定，有助于黃疸的鑒別:80% 的阻塞性黃疸患者， ALP明顯升高，而轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增高;肝細(xì)胞性黃疸的轉(zhuǎn)氨酶活性很高， ALP 正?；蛏愿?肝內(nèi)局限性膽道阻塞(常見(jiàn)于肝癌)時(shí)ALP 明顯升高， ALT 無(wú)明顯升高，血清膽紅素不高。,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(-G T) : -GT 在肝臟主要分布于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此在膽汁淤積、肝內(nèi)合成亢進(jìn)(如慢性肝炎等)分布于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管一側(cè)和整

11、個(gè)膽管系統(tǒng)，因此在膽汁痕積、肝內(nèi)合成亢進(jìn)(如慢性肝炎等)時(shí)，特異性-GT 同工酶生成增加，肝癌、酒精性肝損害等情況時(shí)血清-GT 含量升高，急性肝炎也可有輕中度升高。 5 核苷酸酶(5 -NT): 5 -NT 是ALP 的一種同工酶，其診斷肝膽疾病的意義與ALP 相同。 乳酸脫氫酶(LDH) : 大多數(shù)急性肝炎患者LDH 增高，如LDH 顯著增高，應(yīng)考慮癌腫阻塞引起的黃疸，單純良性膽汁淤積時(shí)， LDH 一般僅輕度升高。其實(shí)LDH 很少用于黃疸的鑒別診斷。,4）血清總膽固醇、膽固醇酶、脂蛋白-x (LP-x)測(cè)定 反映肝細(xì)胞脂質(zhì)代謝功能及膽系排泄功能。肝細(xì)胞受損(重度肝炎、肝硬化)時(shí)，血總膽固醇、

12、膽固醇酶均下降。 5）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定 凝血酶原由肝細(xì)胞合成產(chǎn)生，其合成需維生素K的參與，因此在肝細(xì)胞損傷或由于腸內(nèi)缺乏膽汁酸，維生素K 吸收障礙時(shí)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 6）染料排泄功能試驗(yàn),4.免疫學(xué)檢查 免疫球蛋白 慢性肝病時(shí)， IgG 可升高，原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)IgM 顯著升高，肝外梗阻性時(shí)，免疫球蛋白大多正常。 甲胎蛋白(AFP) 自身抗體測(cè)定 抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗Smith 抗體、抗脂蛋白抗體等測(cè)定，對(duì)自身免疫性肝病的診斷有幫助?？咕€粒體抗體陽(yáng)性，對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷具有較大的參考價(jià)值，但也可出現(xiàn)在慢性肝炎及其他疾病中。 肝炎病毒標(biāo)記物,四、其他輔助檢查,1.B

13、超 2.CT 3.MRI 4.經(jīng)十二指腸鏡逆行膜膽管造影(ERCP) 和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 5.上消化道鋇餐和胃鏡檢查 6.肝活組織檢查,肝癌穿刺涂片,鐮狀細(xì)胞貧血，顱穹隆部的骨呈“豎發(fā)樣”.,病例分析,病例一：患者，男性，10歲，北京郊區(qū)小學(xué)生，因患者發(fā)熱、乏力、食欲差、惡心、嘔吐1周，尿黃、眼黃2日,于1998年3月12日入院。既往無(wú)肝炎史，無(wú)用藥史，無(wú)輸血及手術(shù)史，近1月內(nèi)無(wú)下水史。最近學(xué)校中有同學(xué)患肝炎，詳細(xì)情況不明。體檢：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，有壓痛，脾肋下可及?；?yàn)： SALT 1100IU/L, SAST 620IU/L , TBIL 50mol/L

14、。提問(wèn)：1.診斷什么??？診斷根據(jù)是什么？如何進(jìn)一步確診？ 2. 如何治療？,答案：1.診斷為急性黃疸型肝炎,以甲型可能性大。根據(jù)： 臨床表現(xiàn)：有黃疸前期癥狀，發(fā)熱、乏力、明顯消化道癥狀，繼而出現(xiàn)皮膚、鞏膜中度黃疸，肝大、有壓痛，脾可觸及； 肝功能明顯異常：SALT（1000）、SAST和SBIL升高?？稍\斷為急性黃疸型肝炎。再根據(jù)：發(fā)病季節(jié)為冬春季，患兒為兒童，故以甲型的可能性大?？蛇M(jìn)一步查抗-HAV IgM以確診。2. 治療： 消化道隔離； 臥床休息； 可靜滴葡萄糖液500ml加入Vit C，亦可加入甘草甜素制劑，有改善癥狀、降黃和改善肝功能的作用。,病例二：患者，男性，65歲，北京市退休教

15、師，低熱，乏力，惡心，厭油膩1周，發(fā)熱持續(xù)4日，尿黃、眼黃3日，于1999年9月8日入院。幼年時(shí)曾患黃疸性肝炎，病原不明。近年來(lái)經(jīng)常在外面就餐。家中及周圍無(wú)肝炎患者。無(wú)用藥史及輸血、手術(shù)史。體檢：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，鞏膜明顯黃染，肝肋下1cm,無(wú)明顯壓痛，脾肋下未及?；?yàn)：SALT 800IU/L, SAST 500IU/L, TBIL 85mol/L.提問(wèn)：1.此患者患的是什么??？如何確診？2.怎樣治療？ 答案：1.診斷為急性黃疸型肝炎，以戊型可能性大。根據(jù)：有黃疸前期癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸，故可擬診為急性黃疸型肝炎。又根據(jù)：患者為老人，幼年時(shí)曾患黃疸型肝炎（可能甲肝），故以戊型可能性大?？蓹z測(cè)抗-H

16、EV以確診。2.治療同病例一。,病例三：患者，男性，32歲。因發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性10年。血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高3年多而就診。曾服用一般保肝藥物，未用干擾素等抗病毒治療。無(wú)手術(shù)及輸血史。體檢：一般情況可。無(wú)明顯肝病面容，肝掌可疑，前胸部可見(jiàn)3個(gè)小蜘蛛痣。肝臟肋下未及，脾臟側(cè)位肋下剛及，稍硬。無(wú)腹水及浮腫?；?yàn)：SALT 320IU/L，SAST 165IU/L，TBIL 23mol/L，TP 73g/L，ALB 35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA 7105copies/ml。B超：肝回聲較粗，血管走行

17、不清，PVD 1.3cm,脾肋間厚4.5cm，肋下厚3.0cm，長(zhǎng)2.1cm。提問(wèn)：診斷為何？,答案：根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高3年多，HBsAg、HBV DNA陽(yáng)性，可診斷為慢性乙型肝炎。又根據(jù)肝功能損害較嚴(yán)重，B超變化也較明顯，但尚未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為中度，偏重。,病例四：患者，女性，22歲，因發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高3年而于1996年8月13日就診。5年前曾因手術(shù)而輸血400ml， 手術(shù)后未檢查肝功能。體檢：一般情況良好，無(wú)肝病面容、肝掌及蜘蛛痣。肝脾肋下未及?；?yàn)：SALT 320IU/L，SAST 160IU/L，TP 73g/L，ALB 45g/L；HBVM(-)，HCV-RNA(+

18、)，anti-HCV(+).B超：肝臟回聲稍增強(qiáng)，血管走行清晰，PVD1.0cm,脾肋間厚3.0cm,肋下未及。提問(wèn)：1.診斷什么疾?。吭\斷依據(jù)是什么？2.怎樣進(jìn)行治療？,答案：1.診斷：根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶升高3年，有輸血史，anti-HCV 及HCV RNA陽(yáng)性可診斷為慢性丙型肝炎，但病情不重，考慮為輕度。2治療原則：抗病毒治療：應(yīng)用干擾素300萬(wàn)單位/次,每周3次，肌注或皮下注射，療程應(yīng)為612個(gè)月，同時(shí)加用利巴韋林療效更好；抑制炎癥，改善肝功能：可用甘草甜素制劑如甘利欣、強(qiáng)力寧；抑制肝纖維化。 加強(qiáng)病情觀察。,病例五：患者，男性，23歲，于1993年1月13日因發(fā)熱、惡心、嘔吐3日，眼黃2日，神志不清半日而入院。發(fā)病前無(wú)用藥史。體檢：T 36，P 78次/分, R 19次/分。神志不清，躁動(dòng)不安。檢查不合作。鞏膜明顯黃染，心肺大致正常，腹平軟，肝濁音界僅1肋間，肋下未及。脾未及。頸軟，克氏征陰性。無(wú)病理反射?；?yàn)：WBC 11109/L,分類：中性粒細(xì)胞80%。SALT 650IU/L, SAST 320IU/L,TBIL 1