1、第三節(jié) 痿 證,概 念,定義,（一）定義 痿病系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，導致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病證。又稱痿者萎也，枯萎之義，即指肢體痿弱，肌肉萎縮。凡手足或其他部位的肌肉痿軟無力，弛緩不收者，均屬痿證范疇。,源流,1.漢代以前對痿病的認識 內(nèi)經(jīng)對本病論述頗詳，闡述了痿證的病因病機、病證分類及治療原則。 素問痿論指出本病的主要病機是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關系。,在發(fā)病原因上，素問痿論指出了“熱傷五臟”、“思想無窮”、“焦慮太過”、“有漸于濕”及遠行勞倦、

2、房勞太過等，素問生氣通天論又指出：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”認為濕熱也是痿證成因之一。 在治療上，素問痿論提出“治痿獨取陽明”的基本原則，其理論依據(jù)是：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也?！睕_、任、督、帶脈皆絡合于陽明，故“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”“獨取陽明”成為指導臨床治療痿證的重要原則。,2.漢代至金元時期對痿病的認識 漢、晉、隋、唐很少有專篇論述，列入風、痹、厥、虛勞等諸證之中。 北宋末年，陳無擇三因極一病證方論列“五痿敘論”、“五痿治法”專篇。并指出“痿證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”的病機特點，以“虛”詮釋“五

3、臟熱”。,金元時，張子和儒門事親風痹痿厥近世差互說把風、痹、厥與痿證進行了鑒別，強調“痿病無寒”，認為痿證的病機是“由腎水不能勝心火，心火上灼肺金。肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱，急而薄著，則生痿蹙”。其臨床表現(xiàn)為“四末之疾，動而或勁者為風，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，此其狀未嘗同也”。 朱丹溪承張子和之說，力糾“風痿混同”之弊，在治法方面主張“瀉南方則肺金清而東方不實補北方則心火降而西方不虛”，提出了“瀉南方，補北方”的治療原則，在具體辨證方面又有濕熱、濕痰、氣虛、瘀血之別，對后世影響頗深。,3.明清以后對痿證的辨證論治日趨完善。 景岳全書痿論指出，痿證實際上并非盡是陰虛

4、火旺，認為“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰水涸者有不能堪，故當酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全?！?范圍,根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中多發(fā)性神經(jīng)炎、運動神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無力，不能隨意運動者，均可參照本節(jié)辨證論治。,證候特征,1手足軟弱無力，不能隨意運動（輕者僅上眼瞼下垂，重則四肢癱瘓）。 2筋脈弛緩不收（軟癱）。 3肌肉萎縮。,病因病機,筋脈肌肉的營養(yǎng)來源： 先天腎精、后天氣血津液。 肝藏血主筋 腎藏精生髓 關系密切 脾胃為氣血生化之源 肺輸布津液,痿證形成的原因頗為復雜。外感溫熱

5、毒邪，內(nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、房室不節(jié)、跌打損傷以及接觸神經(jīng)毒性藥物等，均可致使五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痿證。,病因,1感受溫毒 溫熱毒邪內(nèi)侵，或病后余邪未盡，低熱不解，或溫病高熱持續(xù)不退，皆令內(nèi)熱燔灼，傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失布，不能潤澤五臟，五體失養(yǎng)而痿弱不用。,2濕熱浸淫 久處濕地或涉水冒雨，感受外來濕邪，濕熱浸淫經(jīng)脈，營衛(wèi)運行受阻。 或郁遏生熱，或痰熱內(nèi)停，蘊濕積熱，導致濕熱相蒸，浸淫筋脈，氣血運行不暢，致筋脈失于滋養(yǎng)而成痿。 正如素問痿論所言：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處潮濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！?3飲食毒物所傷 素體脾胃虛弱或飲

6、食不節(jié)，勞倦思慮過度 或久病致虛，中氣受損，脾胃受納、運化、輸布水谷精微的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養(yǎng)五臟，以致筋骨肌肉失養(yǎng)； 脾胃虛弱，不能運化水濕，聚濕成痰，痰濕內(nèi)停，客于經(jīng)脈； 或飲食不節(jié)，過食肥甘，嗜酒辛辣，損傷脾胃，運化失職，濕熱內(nèi)生，均可致痿。 此外，服用或接觸毒性藥物，損傷氣血經(jīng)脈，經(jīng)氣運行不利，脈道失暢，亦可致痿。,4久病房勞 先天不足，或久病體虛，或房勞太過，傷及肝腎，精損難復； 或勞役太過而傷腎，耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于灌溉濡養(yǎng)。 跌打損傷，瘀血阻絡，新血不生，經(jīng)氣運行不利，腦失神明之用，發(fā)為痿證； 或產(chǎn)后惡露未盡，瘀血流注于腰膝，以致氣血瘀阻不暢，脈道不利

7、，四肢失其濡潤滋養(yǎng)。,病因病機,溫熱疫毒 肺熱津傷，津液不布 邪熱未盡 手足乏力 居處冒濕 濕熱浸淫，氣血不運 肥甘厚味 四肢 后天失養(yǎng) 脾胃虧虛，精微不輸 筋脈 筋脈弛緩 痿病 思慮勞倦 肌肉 久病大病 失養(yǎng) 稟賦不足 肝腎虧損，髓枯筋痿 房勞太過 肌肉萎縮 外傷跌仆 痰瘀阻絡，筋脈失養(yǎng) 久病入絡,病機,痿證病變部位在筋脈肌肉，但根柢在于五臟虛損。 病變涉及臟腑：肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變，皆能致痿，且臟腑間常相互影響。 病性：本病以熱證、虛證為多，虛實夾雜者亦不少見。,外感：外感溫邪、濕熱所致者，病初陰津耗傷不甚，邪熱偏重，故屬實證；但久延肺胃津傷，肝腎陰血耗損

8、，則由實轉虛，或虛實夾雜。 內(nèi)傷：內(nèi)傷致病，脾胃虛弱，肝腎虧損，病久不已，氣血陰精虧耗，則以虛證為主，但可夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，表現(xiàn)本虛標實之候。故臨床常呈現(xiàn)因實致虛、因虛致實和虛實錯雜的復雜病機。,診查要點,診斷依據(jù),1主癥：肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側或雙側，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。 2伴隨癥：由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。 3病史：部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。,病證鑒別,1痿證與偏枯 偏枯：亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢

9、肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。,2痿證與痹證 痹癥：以肢體關節(jié)疼痛為主，與本病肢體無力而不痛是根本的區(qū)別。 痹證后期，由于肢體關節(jié)疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者，屬痹痿合病。 痿證：肢體關節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機、治法也不相同，應予鑒別。,辨證論治,一、辨證要點： 1辨虛實緩急 實：起病急，發(fā)展較快，肢體力弱，肌肉萎縮尚不明顯，屬肺熱津傷（溫?。┗驖駸崆忠?。 虛：起病緩，病程長，漸進發(fā)展，筋脈弛緩，肌肉萎縮明顯者，屬脾胃肝腎虧損之證。,辨證要點,2辨臟腑病位： 痿證辨證，重在辨臟腑病位，審標本虛實。 痿證初起，癥見發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或在

10、熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹，病位多在脾胃； 凡以下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調，咽干目眩，病位多在肝腎。,治療原則,1.重視調理脾胃： “治痿獨取陽明” 內(nèi)涵： 補益后天：益胃養(yǎng)陰、健脾益氣。 清陽明之熱邪：“取”有取走、清除之意。 但各種類型的痿病決不能都以“獨取陽明”之法來治療，尚需辨證論治。,2.重視補益肝腎： 痿病日久，皆累及肝腎，故須重視補益肝腎，育陰清熱。即“瀉南方，補北方”。 3.不可妄用風藥： “痿證斷不可作風不治”。治風之藥，以發(fā)散疏泄為主，易傷津耗血，釀成壞病。,證治分類,

11、(一）辨證依據(jù) 1.主癥：病起發(fā)熱、或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力， 2.兼癥：皮膚枯燥，心煩口渴，小便短赤，大便干燥； 3.舌脈：舌紅，苔黃,脈細數(shù) （二）辯證分析： 溫熱犯肺，氣陰受損，肺不布津，肌膚筋脈失養(yǎng)發(fā)熱，肢體軟弱無力，皮膚枯燥； 熱邪傷津心煩口渴，小便短赤，大便干燥； 肺失滋潤咽干咳嗆； 熱盛傷津舌紅，苔黃，脈細數(shù)。,（三）治法：清熱潤肺，濡養(yǎng)筋脈 （四）方藥：清燥救肺湯。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證。 人參、麥冬、甘草益氣養(yǎng)陰補中； 桑葉、枇杷葉、杏仁、火麻仁、阿膠滋陰清燥潤肺； 生石膏清肺熱。,加減 1.若身熱未退，高熱，口渴有汗，可重用生石膏，加

12、銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪； 2.咳嗽痰多，加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。 3.若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰辦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。仁、山藥、麥芽。,臨癥備要,1.本證多起病急劇，雖有外感，但內(nèi)熱傷津，肺葉枯焦為主要病理變化。所以宜甘寒清上，潤燥養(yǎng)肺。不可濫用苦寒及辛溫發(fā)散之品，以免更耗津液。 2.津液來源于胃，養(yǎng)肺必須兼顧養(yǎng)胃，此亦“治痿者獨取陽明”的體現(xiàn)。,二、濕熱浸淫 （一）辨證依據(jù) 1.主癥：四肢痿軟、身體困重，足脛熱蒸，小便赤短 2.兼癥：發(fā)熱（身熱不揚），胸脘痞悶，肢體麻木

13、或兼微腫 3.舌象：舌紅，苔黃厚膩 4.脈象：脈濡數(shù)或滑數(shù) （二）辯證分析 濕熱浸淫，經(jīng)脈壅遏，氣血阻滯四肢痿軟，肢體麻木； 濕熱浸漬肌肉肢體困重，微腫； 濕熱郁蒸，氣機不化發(fā)熱（身熱不揚）； 濕熱下注足脛熱蒸，小便赤短； 濕性粘滯，阻礙氣機胸脘痞悶； 濕熱內(nèi)蘊舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。,（三）治法 清熱燥濕，通利筋脈。 （四）方藥 加味二妙散。本方清利濕熱，補腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿證。 黃柏、蒼術清熱燥濕利濕； 牛膝、防已、萆蘚導濕熱下行； 當歸配牛膝活血通脈； 龜板滋陰潛陽。,加減 1.若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫，加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；夏令季節(jié)，加藿香、佩

14、蘭芳香化濁，健脾祛濕； 2.熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛，加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕； 3.濕熱傷陰，兼見兩足掀熱，心煩口干，舌質紅或中剝，脈細數(shù)，可去蒼術，重用龜板，加元參、山藥、生地； 4.若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關節(jié)活動不利或有痛感，舌質紫黯，脈澀，加丹參、雞血藤、赤芍、當歸、桃仁。,臨證備要,1.濕熱多困脾胃，故需燥濕、化濕、利濕，不僅能解除濕熱對筋脈的浸淫，亦能疏通脾胃，符合“治痿者獨取陽明”之意。 2.濕熱留注下焦，易耗腎陰，須慎用辛溫苦燥之品，及時用清淡滋陰善后。,三、脾胃虧虛 （一）辨證依據(jù)： 1.主癥：肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮，

15、食少，便溏。 2.兼癥：腹脹，面浮無華，氣短，神疲乏力。 3.舌象：舌淡體胖大，苔薄白。 4.脈象：脈細弱。 （二）辯證分析 脾胃虛弱，氣血乏源，肢體筋脈失養(yǎng)肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮； 脾失健運食少，便溏，腹脹； 氣血生化不足面浮無華，氣短，神疲乏力； 氣血不足，水濕不化舌淡體胖大，苔薄白，脈細弱。,（三）治法：補脾益氣，健運升清 （四）方藥：參苓白術散合補中益氣湯加減。 參苓白術散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運失常，水濕內(nèi)盛者；補中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛者。 人參、白術、山藥、扁豆、蓮肉健脾益氣； 黃芪、當歸益氣養(yǎng)血； 茯苓、苡仁健脾滲濕； 陳皮、

16、砂仁和胃理氣； 升麻、柴胡升舉清陽； 神曲消食行滯。,加減 1.脾胃虛者，易兼夾食積不運，當健脾助運，導其食滯，酌佐谷麥芽、山楂、神曲； 2.氣血虛甚者，重用黃芪、黨參、當歸，加阿膠； 3.氣血不足兼有血若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰辦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者，加丹參、川芎、川牛膝； 4.肥人痰多或脾虛濕盛，可用六君子湯加減。,臨證備要,脾胃為后天之本，脾虛痿病每與他證兼見，故常需兼顧扶益脾胃，此亦體現(xiàn)“治痿者獨取陽明”。,四、肝腎虧損 （一）辯證依據(jù)： 1.主癥：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰背酸軟，不能久立，重者步履全廢，腿脛大肉消脫； 2.兼癥：眩暈

17、，耳鳴，脫發(fā)，遺精或遺尿，或月經(jīng)不調。 3.舌象：舌紅少苔 4.脈象：脈沉細數(shù)。 （二）辯證分析 肝腎虧虛，精血不足，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)痿病漸成； 久則髓虧筋燥腿脛大肉消脫，痿廢不起； 腎虛，腰府空虛腰背酸軟; 肝腎虧虛，精血不足，清竅失養(yǎng)，毛發(fā)失濡眩暈，耳鳴，脫發(fā)； 腎失固攝遺精或遺尿； 肝腎虧虛，沖任失調月經(jīng)不調； 陰虛內(nèi)熱舌紅少苔，脈沉細數(shù)。,（三）治法： 補益肝腎，滋陰清熱 （四）方藥： 虎潛丸。本方滋陰降火，強壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。 虎骨（狗骨）、牛膝壯筋骨； 鎖陽溫腎益精； 當歸、白芍養(yǎng)血柔肝榮筋； 黃柏、知母、熟地、龜板補腎滋陰清熱； 干姜溫中和胃。,加減 1.若病久陰損

18、及陽，陰陽兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調，脈沉細無力，不可過用寒涼以伐生氣，去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂。 2.若證見面色無華或萎黃，頭昏心悸，加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當歸以補氣養(yǎng)血； 3.腰脊酸軟，加續(xù)斷、補骨脂、狗脊補腎壯腰； 4.熱甚者，可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補腎，以去虛火； 5.陽虛畏寒，脈沉弱，加右歸丸加減。,臨證備要,痿病日久，無不及腎，故朱丹溪提出“瀉南方、補北方”作為痿病的重要治療手段。,轉歸預后,（一）起病急者，若診治無誤，部分病例可獲治愈，預后亦佳。 （二）若失治或治之不當，以及緩慢起病者，雖 經(jīng)多年治療，效果多不佳，預后差。 （三）痿病重證，若出現(xiàn)呼吸、吞咽困難，預后亦差。,預防調護,1.痿證的發(fā)生常與居住濕地、感受溫熱濕邪有關，因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預防和康復。 2.病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。對癱瘓者，應注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關節(jié)僵硬，有利于日后功能恢復。由于肌膚麻木，知覺障礙，在日常生活與護理中，應避免凍傷或燙傷。,3.痿證病人常因肌肉無力，影響肢體功能活動，坐臥少動，氣血運行不暢，加重肌肉萎縮等癥狀。因此，應提倡病人進行適當鍛煉，對生活自理者，可打太