1、建設(shè)項目環(huán)境保護審批登記表填表單位（蓋章） ：填表人（簽字） ：項目經(jīng)辦人（簽字） ：項目名稱建建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模設(shè)項行業(yè)類別目總投資（萬元）建單位名稱設(shè)通訊地址單位法人代表區(qū)建環(huán) 境 質(zhì) 量 等 級域設(shè)環(huán)項境目現(xiàn)所環(huán) 境 敏 感 特 征狀處建設(shè)地點建設(shè)性質(zhì)新 建改 擴 建技 術(shù) 改 造環(huán) 境 影 向 評 價編 制 報 告 書編 制 報 告 表填 報 登 記 表管理類別環(huán) 保 投 資 （ 萬 元 ）所占比例（）聯(lián) 系 電 話評單 位 名 稱聯(lián) 系 電 話郵 政 編 碼價通 訊 地 址郵 政 編 碼單聯(lián) 系 人位證 書 編 號評 價 經(jīng) 費環(huán)境空氣：地表水：地下水：環(huán)境噪聲：海水：土壤：其它：自然保

2、護區(qū)風景名勝區(qū)飲用水水源保護區(qū)基本農(nóng)田保護區(qū)水土流失重點防治區(qū) 沙化地封禁保護區(qū)森林公園地質(zhì)公園重要濕地基本草原文物保護單位珍稀動植物棲息地世界自然文化遺產(chǎn)重點流域重點湖泊兩控區(qū)現(xiàn)有工程（已建在建）本工程（擬建或調(diào)整變更）總體工程（已建在建擬建或調(diào)整變更）排 放 量 及 主 要實際排允許排實際排核定排預(yù)測排允許排自身預(yù)測排核定排區(qū)域平衡替預(yù)測排核定排“以新帶染污染物產(chǎn)生量代本工程削排放增物放濃度放濃度放總量放總量放濃度放濃度削減量放總量放總量老 ”削減量放總量放總量（）減量減量（）排（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）放（）達廢水標與化 學(xué) 需氧 量總量氨氮控石油類制（廢氣工二氧

3、化 硫業(yè)建煙塵設(shè)工 業(yè) 粉 塵項目氮 氧 化 物詳工 業(yè) 固 體 廢 物填）它與特項征目有污關(guān)染的物其注：、排放增減量：（）表示增加，（）表示減少、（）：指該項目所在區(qū)域通過“區(qū)域平衡”專為本工程替代削減的量、（）（）（），（）（）（）（），（）（）（）（）、計量單位：廢水排放量萬噸年；廢氣排放量萬標立方米年；工業(yè)固體廢物排放量 萬噸年；水污染物排放濃度 毫克升；大氣污染物排放濃度 毫克立方米 ； 水污染物排放量 噸年；大氣污染物排放量噸年1 / 2影響及主要措施名稱生態(tài)保護目標自然保護區(qū)水源保護區(qū)重要濕地風景名勝區(qū)主世界自然、人文遺產(chǎn)地要生態(tài)珍稀特有動物破壞控珍稀特有植物制指標類別及形式基本農(nóng)田占用土地（）臨時占用永久占用面積環(huán)評后減緩和恢復(fù)的面積工程避讓隔聲屏障（萬元）（萬元）噪聲治理級 別 或種類數(shù)量臨時占用隔聲窗（萬元）影響程度(嚴重、一般、小 )林地永久占用綠化降噪（萬元）避讓、減免另建及功影響方式影響的數(shù)量工程避讓投遷地增殖保能區(qū)劃調(diào)工程防護治理投資（占用、切隔阻或采取保護資整投資（萬護投資其它斷或二者均有）措施的種類（萬元）（萬元）（萬元）元）數(shù)量草地其工程占地環(huán)境影響后靠安置其它它易地安置拆遷人口遷移人口臨時占用永久占用移民及拆遷人口