1、殘疾人康復(fù)服務(wù)隨訪記錄表姓名： 編號(hào)-主要?dú)埣惨暳埣?聽力殘疾 言語(yǔ)殘疾 肢體殘疾 智力殘疾 精神殘疾 多重殘疾否 視力殘疾 聽力殘疾 言語(yǔ)殘疾 肢體殘疾 智力殘疾 精神殘疾 殘疾程度一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 未評(píng)定隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 體檢血壓（mmHg） 體重（kg)心率 其 他康復(fù)服務(wù)情況醫(yī)療康復(fù)功能訓(xùn)練輔助器具心理服務(wù)知識(shí)普及轉(zhuǎn)介服務(wù)/其他：其他：其他：其他：轉(zhuǎn)介服務(wù)原 因轉(zhuǎn)介去向功能訓(xùn)練情況肢體殘疾及智障兒童功能訓(xùn)練者填功能訓(xùn)練 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/

2、月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次 次/月 分鐘/次訓(xùn)練場(chǎng)地1社區(qū) 2家庭 1社區(qū) 2家庭 1社區(qū) 2家庭 1社區(qū) 2家庭 訓(xùn)練評(píng)估分?jǐn)?shù) 分分分分康復(fù)目標(biāo)運(yùn)動(dòng)能力改善感知能力提高認(rèn)知能力提高交往能力提高自理能力提高適應(yīng)能力提高/其他：其他：其他：其他：訓(xùn)練效果1顯效 2有效3無(wú)效1顯效2有3無(wú)效1顯效 2有效 3無(wú)效1顯效 2有效 3無(wú)效 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 此次隨訪分類1滿意2一般3不滿意 1滿意2一般3不滿意 1滿意2一般3不滿意 1滿意2一般3不滿意 下次隨訪日期服務(wù)

3、對(duì)象或家屬簽名隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明：主要?dú)埣玻褐敢粋€(gè)人同時(shí)有多種殘疾時(shí)，影響生活、工作最明顯，等級(jí)最重的那一類殘疾；如為單種殘疾者，該類殘疾即為主要?dú)埣?。多重殘疾：指一個(gè)人同時(shí)有兩種以上的殘疾。如果只有一種殘疾者在此項(xiàng)選擇“否”，如為兩種以上殘疾者，則除主要?dú)埣餐?，還選擇合并其它類別的殘疾，合并殘疾可以多選。例如：腦癱兒童除有肢體殘疾這主要?dú)埣餐猓€常合并言語(yǔ)殘疾、智力殘疾。殘疾程度：按殘疾人證上的等級(jí)填寫，如未辦證者選未評(píng)定?？祻?fù)服務(wù)情況：按康復(fù)需求提供服務(wù)的情況，將所選的服務(wù)項(xiàng)目的編號(hào)填在“”中，可多選。轉(zhuǎn)介服務(wù)：指在本社區(qū)解決有困難，需轉(zhuǎn)到其它地方康復(fù)。舉例：精神殘疾者在癥狀急性發(fā)作期需

4、轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院住院治療。原因：患者癥狀加重，有明顯傷人和自傷傾向。轉(zhuǎn)介去向：到XXX精神病院住院治療。功能訓(xùn)練情況在社區(qū)開展功能訓(xùn)練者需填寫此項(xiàng)：有康復(fù)訓(xùn)練需求的肢體殘疾殘人、兒童和智力殘疾兒童，在開展康復(fù)功能訓(xùn)練的同時(shí)，要相應(yīng)建立肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練檔案、肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（14歲以下填）、智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（18歲以下填），并作以下隨訪。1.功能訓(xùn)練：功能訓(xùn)練次數(shù)與每次的時(shí)間。2.訓(xùn)練場(chǎng)地：社區(qū)指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站或康復(fù)站進(jìn)行訓(xùn)練；家庭指指導(dǎo)殘疾人在家中進(jìn)行訓(xùn)練，一般單選。3.訓(xùn)練評(píng)估分?jǐn)?shù)：指康復(fù)訓(xùn)練檔案中訓(xùn)練評(píng)估的分?jǐn)?shù)。4.康復(fù)目標(biāo)：指運(yùn)動(dòng)能力改善感知能力提高認(rèn)知能力提高語(yǔ)言交往能力提高生活自理能力提高社會(huì)適應(yīng)能力提高。將所選的康復(fù)目標(biāo)的編號(hào)填在“”中，可多選。5.訓(xùn)練效果：按照康復(fù)訓(xùn)練檔案中效果判定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。只可單選。6. 遵醫(yī)行為：按殘疾人配合康復(fù)訓(xùn)練的程度判定。只可單選。此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在3種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的