1、1,肥胖癥病人的麻醉,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 孟盡海,2,2013年3月13日，38歲的“廣西第一胖” 做切胃減肥手術(shù)。身高175cm,體重最重時高達(dá)470斤。,3,肥胖癥：指體內(nèi)脂肪堆積過多和(或) 分布常 通常伴有體重增加。 評估肥胖最簡單、最常用的方法為體重指數(shù)(BMI) 計算公式為：BMI =,體重(kg) (身高)2 (m)2,4,2011年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的 中國成人肥胖癥防治專家共識提出 BMI24 和 BMI28分別作為 中國成人 超重 和 肥胖 的界限。,目前我國肥胖和超重人數(shù)已分別達(dá) 9000萬和 2億，預(yù)計到2015 年，我國的肥胖人數(shù)將超過 2 億。,5,肺

2、泡低換氣綜合征： a 大量脂肪聚集，體重過增，活動時耗氧大； b 胸腹脂肪積聚，橫隔抬高，換氣困難，CO2蓄積 患者疲乏無力，怠倦，肺動脈高壓形成 心血管系綜合征： 體重大，耗能增加，有效循環(huán)血容量、心輸出量增高，有時伴高血壓、冠脈粥樣硬化，心臟負(fù)荷重，心肌勞損，以致左心擴(kuò)大與衰竭,臨床表現(xiàn)隨不同病因而異,重度肥胖癥可有如下癥候群,6,內(nèi)分泌代謝紊亂： 高血糖、高脂血癥、性激素分泌紊亂,消化系統(tǒng)紊亂： 善饑多食，便秘腹脹 其他： 多汗怕熱，抵抗力低，易感染 等,7,飲食 治療,運動 療法,藥物 輔助,手術(shù) 治療,8,插管條件 心肺等重要臟器功能 相關(guān)合并癥的治療情況 制訂詳細(xì)的麻醉方案,麻醉前

3、重點評估：,9,短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，應(yīng)考慮到呼吸抑制 抗膽堿能藥物必不可少，如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量 給藥途徑應(yīng)以靜脈、口服為主,皮下、肌注不可靠,10,袖帶相對過小可能會導(dǎo)致所測血壓高于實際血壓 在上臂沒有合適的袖帶時，可以選擇大小合適的袖帶在腕部、腳踝部測壓,11,肥胖癥患者對仰臥位的耐受力低 ,頭高腳低位(30度),患者更舒適, 有利于減輕過大的腹壓對膈肌的壓迫, 從而改善呼吸 可通過手術(shù)臺輕度左傾或右臀下放一楔狀物，來避免過大的腹壓對下腔靜脈的壓迫 誘導(dǎo)時頭、肩下墊物有利于舒展頸部 出現(xiàn)氧合過低可使用沙灘椅位復(fù)合peep,12,形態(tài)的改變會導(dǎo)致神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉困

4、難 椎管內(nèi)容積變小,椎管內(nèi)麻醉時藥量要比正?；颊呱?若病人能耐受手術(shù)體位對呼吸的影響，做好了控制氣道的準(zhǔn)備充分，手術(shù)時間不長，而且麻醉實施沒有技術(shù)困難，可考慮采用神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉,局麻藥的吸收因 注射部位不同而異： 椎管內(nèi)麻醉 肋間神經(jīng)阻滯 外周神經(jīng)阻滯和區(qū)域浸潤,13,肥胖患者困難插管幾率明顯高于正常體重患者,肥胖患者 困難插管的危險因素： 甲頦距離過小、 基礎(chǔ)代謝率過大、 頸部周長過長、 高的Mallampati評分,Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, et al.Morbid obesity and tracheal intubation.

5、 Anesth Analg 2002; 94:732 736.,14,Gonzalez H, Minville V, Delanoue K,et al.The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesth Analg 2008;106:11321136,頸部周長,許多學(xué)者將頸部周長作為預(yù)示 困難插管的獨立危險因素 頸部周長大于40cm時,每增加1cm 困難插管的幾率增加1.13倍,15,術(shù)前評估插管困難的患者應(yīng)遵守困難氣道的處理原則,16,仰臥位可加

6、重動脈血氧飽和度降低,誘導(dǎo)后隨著氣道閉合和增加未換氣肺泡的灌注，功能殘氣量進(jìn)一步減少。故術(shù)中建議用較大潮氣量,17,術(shù)后可有選擇性的送ICU過渡治療 肥胖癥患者上腹部手術(shù)后肺不張發(fā)生率高達(dá)45% 對既往使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的osa患者建議術(shù)后及早進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 術(shù)后是否需要繼續(xù)帶管機(jī)械通氣,必須考慮： a 插管時面罩通氣和氣管插管的難易程度， b 患者的BMI及OSA的嚴(yán)重程度等 c 手術(shù)的時間和種類,18,肥胖病人大多有紅細(xì)胞增多癥、下腔靜脈受腹部壓迫，及活動量減少，術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)病率增高 應(yīng)積極預(yù)防,如早期下肢活動、低分子肝素等措施,19,麻醉藥物劑量的選擇應(yīng)依據(jù)病人的年齡、性

7、別、體重、病理狀態(tài)等 重度肥胖患者，隨著心輸出量增加，總血容量，局部血流改變等身體結(jié)構(gòu)的改變可能會影響多數(shù)麻醉藥物的分布、代謝、清除,20,對肥胖相關(guān)的生理、病理改變，在藥理學(xué)研究和臨床實踐中，麻醉藥物劑量的選擇除了依據(jù)體重( total body weight,TBW),還應(yīng)參照其他參數(shù)： 體重指數(shù) body mass index (BMI) 理想體重 ideal body weight (IBW) 體表面積 body surface area (BSA) 去脂體重 lean body weight (LBW),LBM ：除脂肪以外身體其他成分的重量,21,體重指數(shù) 理想體重 體表面積 去脂

8、體重,計算公式,Yigal Leykin, Linda Miotto: Pharmacok inetic consid erations in the obese. Best Practice 95:17931805,29,理論上吸入麻醉藥可能會儲存在脂肪中而使藥物作用時間延長。但目前尚無研究證實高脂溶性吸入麻醉劑用于肥胖病人導(dǎo)致麻醉后蘇醒延遲或復(fù)蘇時間延長,氟烷、安氟烷的去氟作用在肥胖患者較非肥胖病人更強(qiáng) 異氟醚比七氟醚、地氟醚有更強(qiáng)的親脂性，故限制了其在 肥胖病人中的使用 七氟醚 親脂性和溶解度（血/氣分配系數(shù)）低于異氟醚 地氟醚 是親脂性最低、溶解度最小的揮發(fā)性麻醉藥，限制 了其向脂肪組

9、織分布。對肥胖患者，理論上地氟醚是 較理想的吸入麻醉藥,30,患者，女性，25歲，漢族 體重 151 kg,身高165 cm,腰圍155 cm, BMI 55 kg/m2,主 訴：體重增加、打鼾5年，加重伴雙下肢破潰2年 現(xiàn)病史：患者5年前生育后體重增加明顯，伴睡眠時打鼾，每年體重增加約10余公斤。食量無變化，但活動減少。近2年上述癥狀加重，體重每年增加約40公斤，并出現(xiàn)雙下肢皮膚顏色異常,呈紫色,伴瘙癢,撓抓后破潰，不易愈合。近半年有咳嗽,咳痰, 日常家務(wù)活動即出現(xiàn)心悸、氣喘。 既往史、個人史、家族史：無特殊，,31,初步診斷：,入院查體：T:36.5 P: 89次/分 BP:150/100

10、mmHg RR:20次/分 頸粗短，頸部活動度正常；心肺未見特殊,病態(tài)性肥胖 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,32,33,血常規(guī)提示紅細(xì)胞數(shù)量增多 存在繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥,34,血糖增高、血脂增高,35,患者合并糖尿病，術(shù)前生化檢查 應(yīng)著重注意血糖控制情況,36,37,肥胖病人細(xì)胞外液增加，導(dǎo)致心輸出量及每搏量隨著肥胖程度及氧耗的增加而相應(yīng)增加。 由于心輸出量及血容量的增加，肥胖病人中約50-60%的人有輕-中度高血壓。 UCG提示的左室肥厚常為肥胖病人的一個特征性改變，心電圖上可能沒有太大變化,38,該患者呼吸系統(tǒng)主要問題是OSA合并肥胖性低通氣量綜合征。(大量脂肪聚集，體重過增，活動時耗氧大；胸

11、腹脂肪積聚，橫隔抬高，肺泡低通氣量低，換氣困難,CO2蓄積。患者表現(xiàn)為疲乏無力,怠倦,血氣分析提示低氧, CO2蓄積) 術(shù)前肺CT未見異常，血氣分析結(jié)果提示存在低氧、CO2蓄積,但仍在代償范圍內(nèi),39,40,41,病態(tài)性肥胖 高血壓病（二級極高危） 垂體瘤 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 2型糖尿病 脂肪肝 混合型高脂血癥,術(shù)前診斷：,擬擇期行： 腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù),42,肥胖患者合并食道裂孔疝的比率升高，同時胃酸量的增多及PH值的降低使返流的發(fā)生率增加，故術(shù)前藥應(yīng)包括H2受體阻滯劑 術(shù)前用藥的途徑最好選用口服或靜脈，避免使用肌注 根據(jù)對病情的分析及手術(shù)方式 要求，該患者選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)后

12、送ICU,43,術(shù)前探視評估患者環(huán)枕關(guān)節(jié)活動度、張口度、頭部后仰的程度，判斷無插管困難，但仍應(yīng)做好困難氣道的準(zhǔn)備 還應(yīng)準(zhǔn)備好治療心血管意外所需的儀器及藥物，如艾司洛爾、西地蘭、佩爾地平等。,44,術(shù)中維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,經(jīng)計算該患者 體重指數(shù)（BMI） : 55.4 理想體重（IBW） : 56.6 去脂體重（LBW） : 37.6 誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（TBW） 丙泊酚（LBW） 芬太尼（LBW） 順式阿曲庫銨（IBW） 維持：丙泊酚（TBW） 瑞芬太尼（LBW） 順式阿曲庫銨（IBW） 據(jù)呼末二氧化碳調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),手術(shù)順利,45,術(shù)后當(dāng)天順利脫機(jī)拔管 五天后康復(fù)出院！,46,患者，女性，32歲，

13、漢族，體重 125 kg，身高163cm,主 訴：發(fā)現(xiàn)血壓高2年，停經(jīng)36+3周 現(xiàn)病史：患者2年前發(fā)現(xiàn)血壓高，最高140 / 90mmHg,孕3月產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓145 / 90mmHg，尿常規(guī)正常，后監(jiān)測血壓138-152 / 80-90mmHg,未予處理?，F(xiàn)孕36周，因血壓高要求住院待產(chǎn)。 既往史、個人史：無特殊 查 體：T:36.6 P: 80次/分 BP:160/100mmHg RR:20次/分 頸粗短；心肺未見特殊,47,G4P1孕36+6妊娠狀態(tài) 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 瘢痕子宮 脂肪肝,術(shù)前診斷：,擬擇期行：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),48,身高：163 cm 體重：125 kg 腹圍：13

14、8 cm 體重指數(shù)：47kg/m2,49,50,UCG：左室舒張功能降低 腹部超聲檢查：脂肪肝,51,頸粗短、背部解剖標(biāo)志不明確,52,1、向家屬詳細(xì)交代病情 2、選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（控制平面在T6以下） 3、若穿刺困難改為全身麻醉 4、積極防治仰臥位低血壓 5、做好搶救新生兒準(zhǔn)備,據(jù)我科經(jīng)驗制定麻醉方案：,存在困難：,無椎管內(nèi)麻醉禁忌,但 存在穿刺困難。椎管內(nèi) 穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 較正常患者高。腹壓過高， 易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征,可能存在困難氣道 麻醉藥量不易計算 麻醉藥物可能對 胎兒有影響,全 身 麻 醉,椎管內(nèi)麻醉,麻醉選擇,53,穿刺順利，進(jìn)針8 cm到達(dá)硬膜外腔 蛛網(wǎng)膜下腔注入0

15、.5 % 布比卡因重比重液 2.5 ml 調(diào)整體位，控制平面在T6 以下,54,55,術(shù)后3天出院！,56,57,分析,參考： 1、此例病人BMI(kgm-2)98/1.70233.9，其IBW為17010070kg，屬肥胖病人，并伴有OSAS。具有肥胖病人代謝、呼吸和心血管的生理改變。2、麻醉方法選擇正確，麻醉前用藥合理、準(zhǔn)備充分、監(jiān)測指標(biāo)齊全，尤其是EtCO2最具價值。3、采用快速誘導(dǎo)氣管插管值得商榷。所幸誘導(dǎo)用藥較合理，又有喉罩、纖維支氣管鏡備用。如若給予非去極化中長效肌松藥，氣管插管失敗后又缺少必要的技術(shù)手段，則后果堪憂。對此高度懷疑氣管插管困難的病人，根據(jù)ASA困難氣道處理原則，莫不

16、如選擇清醒插管。4、術(shù)中麻醉維持用藥及給藥方法均為最佳選擇。通氣維持指標(biāo)正確，尤其是潮氣量的計算符合按理想體重1520ml/kg的原則。5、術(shù)后處理充分考慮到了肥胖病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，謹(jǐn)尊肥胖病人術(shù)后處理原則，正確無誤。,58,一、椎管內(nèi)麻醉對肥胖病人施行椎管內(nèi)麻醉常遇到的問題有穿刺操作困難及仰臥位通氣不足。通常僅適用于下腹部及下肢手術(shù)，麻醉平面過高會影響呼吸，導(dǎo)致通氣困難和增加麻醉危險。某些肥胖病人背部脂肪堆積在脊柱兩側(cè)，在正中線棘突部位的脂肪則相對較少，因此，穿刺操作有時并不困難。但某些肥胖病人椎間隙的定位有一定的困難，常規(guī)10cm長的穿刺針有時過短，選擇15cm穿刺針較為適宜。肥胖者的

17、腹內(nèi)壓較高，下腔靜脈血易被驅(qū)向硬膜外間隙靜脈系統(tǒng)，而致硬膜外靜脈叢怒張，硬膜外間隙相應(yīng)變窄，使脊麻阻滯平面顯著升高，因此，局麻用藥量只需2/3常用量即可。由于脊麻阻滯平面于平臥后仍會繼續(xù)上升，常出現(xiàn)平面過高。青少年出現(xiàn)煩躁不安時，首先應(yīng)考慮是否平面過廣，應(yīng)隨時監(jiān)測血壓和呼吸。通常，阻滯平面低于T5對呼吸功能影響不大，若超過T5則會出現(xiàn)呼吸困難，患有呼吸系統(tǒng)疾患的病人尤應(yīng)避免。硬膜外麻醉時同樣需減少局麻藥用量，常有阻滯不全或肌肉松弛不佳情況，應(yīng)避免用大量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥來輔助硬膜外麻醉。椎管內(nèi)麻醉易促使平臥位通氣不足加重，因此，須持續(xù)監(jiān)測SpO2，并用面罩吸氧。如選用高位硬膜外麻醉，則宜復(fù)合氣管內(nèi)全麻以加強(qiáng)通氣，增加安全性，術(shù)后可保留硬膜外導(dǎo)管施行術(shù)后止痛。,59,肥胖者妊娠可誘發(fā)高血壓（先兆子癇）和糖尿病，糖尿病的發(fā)病率是正常人的28倍。難產(chǎn)的機(jī)率、剖宮產(chǎn)的比例明顯增加。麻醉相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率以及新生兒的發(fā)病率和死亡率亦均有所增加。椎管內(nèi)麻醉所致的肋間肌功能抑制對呼吸的影響更為明顯，脊麻平面更易向頭側(cè)擴(kuò)散。仰臥位和頭低足高位會進(jìn)一步減少功能余氣量，增加低氧血癥的可能。若采用PEE