1、第二十七章：利尿藥及脫水藥1、利尿藥概況？利尿藥概述利尿藥（diuretics）：直接作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)排泄，減少細(xì)胞外液容量，使尿量增多的藥物。臨床應(yīng)用：除治療各種水腫外，也可用于高血壓、青光眼、尿崩癥等非水腫性疾病的治療。尿液的生成腎小球?yàn)V過(guò)（原尿），腎小管和集合管重吸收及分泌原尿，約180L/d,而終尿才12L/d，99%的原尿被腎小管和集合管重吸收。因此臨床上應(yīng)用的利尿藥主要影響腎小管和集合管對(duì)水電解質(zhì)的重吸收而產(chǎn)生利尿作用。利尿藥分類高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 呋噻米、布美他尼、依他尼酸 中效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管近端 噻嗪類、氯酞酮低效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管和集

2、合管 螺內(nèi)酯、阿米洛利 2、高效利尿藥呋塞米？1. 高效利尿藥呋塞米（最常用的利尿藥）（1）作用部位作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部，抑制Na+-2Cl-K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體而產(chǎn)生利尿作用，又稱袢利尿藥，干擾尿的稀釋和濃縮功能，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。（2）作用機(jī)制抑制髓袢升支粗段Na的再吸收：藥物競(jìng)爭(zhēng)K+Na+2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白（3）作用特點(diǎn)：作用強(qiáng)大、迅速、持續(xù)時(shí)間短。擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量。擴(kuò)張?bào)w靜脈，降低前負(fù)荷和肺楔壓，減輕肺水腫。 （4）臨床應(yīng)用治療各種水腫（心、肝、腎）特別是其他利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫急性肺水腫和腦水腫：治療腦水腫是繼發(fā)其利尿作用，使腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓預(yù)防急性腎功能衰

3、竭（少尿期）：增加腎血流量。加速毒物排泄。（5）不良反應(yīng)1.水、電解質(zhì)紊亂注意脫水和低血壓低: 低血容量，低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥、低血鎂2 高: 高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥2.胃腸道反應(yīng) 3.耳毒性 眩暈、耳鳴、聽力原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細(xì)胞損傷，微音器變化。布美他尼是目前最強(qiáng)的利尿藥。作用機(jī)制與呋噻米相似，但作用強(qiáng)度是呋噻米的40倍。耳毒性發(fā)生率低，臨床上主要作為呋噻米的代用品。3、中效利尿藥氫氯噻嗪？2. 中效利尿藥氫氯噻嗪（1）作用部位作用于遠(yuǎn)曲小管近端，抑制K+Na+2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體而增加NaCl的排泄。其他藥物：氯噻嗪、氫氟噻嗪、芐氟噻嗪（2）作用機(jī)制：1、抑制遠(yuǎn)曲

4、小管近段K+Na+2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體抑制NaCl再吸收 尿液中Na+、K+、Cl- 2、使遠(yuǎn)曲小管中K+-Na+交換尿中K+3、促進(jìn)鈣離子的重吸收，尿Ca2+含量4、輕度抑制碳酸酐酶，略增加HCO3-的排泄。 （3）藥理作用及臨床應(yīng)用利尿作用 治療輕、中度水腫的首選藥。降壓作用 抗高血壓基礎(chǔ)用藥抗尿崩癥作用 使尿崩癥患者尿量明顯減少?？鼓虮腊Y機(jī)制1、抑制磷酸二酯酶cAMP遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通過(guò)性重吸收、尿量2、排出Na+、Cl- 血漿滲透壓口渴減輕飲水減少。血容量（4）不良反應(yīng)1、電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等，可合用保鉀利尿劑防治。2、高尿酸血癥：減少尿酸排泄。痛風(fēng)患者慎用

5、。3、升高血糖：抑制胰島素分泌，促進(jìn)肝糖原分解。糖尿病患者慎用4、脂肪代謝異常。腎功能不良者禁用。4、低效利尿藥螺內(nèi)酯？3. 低效利尿藥 概 況1、本類藥物作用弱，較少單用，一般不作為首選藥，主要與其他利尿藥合用。2、作用部位：遠(yuǎn)曲小管、集合管。 分 類螺內(nèi)酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）以上兩藥又稱留鉀利尿藥阿米洛利（amiloride）乙酰胺唑（acetazolamide）。（1）螺內(nèi)酯（安體舒通）利尿作用特點(diǎn)及作用機(jī)制1、抗醛固酮藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。2、在遠(yuǎn)曲小管末端和集合管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，抑制Na+-K+交換， 減少Na+的再吸收和K

6、+的分泌，表現(xiàn)出排Na+留K+的作用。3、利尿作用弱，起效慢，維持久，利尿作用與體內(nèi)醛固酮濃度有關(guān)。臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)1、治療與醛固酮增加有關(guān)的頑固性水腫，如肝硬化、心力衰竭引起的水腫。2、常與噻嗪類或高效利尿藥合用，以增強(qiáng)利尿效果并減少K+的喪失。不良反應(yīng)輕，久用可引起高血鉀，尤其當(dāng)腎功能不良時(shí)。可有頭痛、困倦。還有性激素樣副作用。（2）氨苯喋啶及阿米洛利不良反應(yīng)：少，久用可引起高血鉀，腎功能不全者慎用。偶見嗜睡、胃腸道反應(yīng)。乙酰唑胺(diamox)作 用： 抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸鹽的重吸收應(yīng) 用1.治療青光眼2.急性高山病3.堿化尿液4.糾正代謝性酸中毒5、脫水藥甘露醇？三、脫水藥 (D

7、ehydrants) 滲透性利尿藥（Osmotic diuretics ）分 類甘露醇（manitol）山梨醇（sorbitol）高滲葡萄糖（glucose）該類藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：靜注后不易通過(guò)毛細(xì)血管吸收進(jìn)入組織內(nèi)易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)不易經(jīng)腎小管再吸收在體內(nèi)不被代謝禁用 慢性心衰、脫水、尿少、活動(dòng)性顱內(nèi)出血甘露醇（mannitol）藥理作用1.脫水作用靜注血漿滲透壓組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移血容量組織脫水顱內(nèi)壓眼內(nèi)壓。2.利尿作用1、血容量腎小球?yàn)V過(guò)率；2、間接抑制K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓集合管中水的再吸收。臨床應(yīng)用1. 降低顱內(nèi)壓，治療腦水腫、青光眼，是目前降低顱內(nèi)壓安

8、全有效的首選藥2.預(yù)防急性腎功能衰竭注意：靜脈給藥 脫水； 口服給藥 瀉藥禁忌證: 心功能不全者、高血壓、顱內(nèi)活動(dòng)性出血。思 考甘露醇在治療腦水腫的同時(shí)，可否治療急性肺水腫？（2）高滲葡萄糖1、成分：50%的葡萄糖2、機(jī)制：因其可部分彌散入組織，且易被代謝，故作用弱而不持久。3、臨床應(yīng)用：常與甘露醇合用治療腦水腫。第二十七章：利尿藥及脫水藥1、利尿藥概況？利尿藥概述利尿藥（diuretics）：直接作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)排泄，減少細(xì)胞外液容量，使尿量增多的藥物。臨床應(yīng)用：除治療各種水腫外，也可用于高血壓、青光眼、尿崩癥等非水腫性疾病的治療。尿液的生成腎小球?yàn)V過(guò)（原尿），腎小管和集合管重吸收

9、及分泌原尿，約180L/d,而終尿才12L/d，99%的原尿被腎小管和集合管重吸收。因此臨床上應(yīng)用的利尿藥主要影響腎小管和集合管對(duì)水電解質(zhì)的重吸收而產(chǎn)生利尿作用。利尿藥分類高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 呋噻米、布美他尼、依他尼酸 中效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管近端 噻嗪類、氯酞酮低效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管和集合管 螺內(nèi)酯、阿米洛利 2、高效利尿藥呋塞米？1. 高效利尿藥呋塞米（最常用的利尿藥）（1）作用部位作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部，抑制Na+-2Cl-K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體而產(chǎn)生利尿作用，又稱袢利尿藥，干擾尿的稀釋和濃縮功能，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。（2）作用機(jī)制抑制髓袢升支粗段Na的再吸收：

10、藥物競(jìng)爭(zhēng)K+Na+2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白（3）作用特點(diǎn)：作用強(qiáng)大、迅速、持續(xù)時(shí)間短。擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量。擴(kuò)張?bào)w靜脈，降低前負(fù)荷和肺楔壓，減輕肺水腫。 （4）臨床應(yīng)用治療各種水腫（心、肝、腎）特別是其他利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫急性肺水腫和腦水腫：治療腦水腫是繼發(fā)其利尿作用，使腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓預(yù)防急性腎功能衰竭（少尿期）：增加腎血流量。加速毒物排泄。（5）不良反應(yīng)1.水、電解質(zhì)紊亂注意脫水和低血壓低: 低血容量，低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥、低血鎂2 高: 高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥2.胃腸道反應(yīng) 3.耳毒性 眩暈、耳鳴、聽力原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細(xì)胞損傷，微音器變化。布美他尼

11、是目前最強(qiáng)的利尿藥。作用機(jī)制與呋噻米相似，但作用強(qiáng)度是呋噻米的40倍。耳毒性發(fā)生率低，臨床上主要作為呋噻米的代用品。3、中效利尿藥氫氯噻嗪？2. 中效利尿藥氫氯噻嗪（1）作用部位作用于遠(yuǎn)曲小管近端，抑制K+Na+2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體而增加NaCl的排泄。其他藥物：氯噻嗪、氫氟噻嗪、芐氟噻嗪（2）作用機(jī)制：1、抑制遠(yuǎn)曲小管近段K+Na+2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體抑制NaCl再吸收 尿液中Na+、K+、Cl- 2、使遠(yuǎn)曲小管中K+-Na+交換尿中K+3、促進(jìn)鈣離子的重吸收，尿Ca2+含量4、輕度抑制碳酸酐酶，略增加HCO3-的排泄。 （3）藥理作用及臨床應(yīng)用利尿作用 治療輕、中度水腫的首選藥。降壓作用 抗

12、高血壓基礎(chǔ)用藥抗尿崩癥作用 使尿崩癥患者尿量明顯減少?？鼓虮腊Y機(jī)制1、抑制磷酸二酯酶cAMP遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通過(guò)性重吸收、尿量2、排出Na+、Cl- 血漿滲透壓口渴減輕飲水減少。血容量（4）不良反應(yīng)1、電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等，可合用保鉀利尿劑防治。2、高尿酸血癥：減少尿酸排泄。痛風(fēng)患者慎用。3、升高血糖：抑制胰島素分泌，促進(jìn)肝糖原分解。糖尿病患者慎用4、脂肪代謝異常。腎功能不良者禁用。4、低效利尿藥螺內(nèi)酯？3. 低效利尿藥 概 況1、本類藥物作用弱，較少單用，一般不作為首選藥，主要與其他利尿藥合用。2、作用部位：遠(yuǎn)曲小管、集合管。 分 類螺內(nèi)酯（spironolact

13、one）氨苯蝶啶（triamterene）以上兩藥又稱留鉀利尿藥阿米洛利（amiloride）乙酰胺唑（acetazolamide）。（1）螺內(nèi)酯（安體舒通）利尿作用特點(diǎn)及作用機(jī)制1、抗醛固酮藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。2、在遠(yuǎn)曲小管末端和集合管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，抑制Na+-K+交換， 減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排Na+留K+的作用。3、利尿作用弱，起效慢，維持久，利尿作用與體內(nèi)醛固酮濃度有關(guān)。臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)1、治療與醛固酮增加有關(guān)的頑固性水腫，如肝硬化、心力衰竭引起的水腫。2、常與噻嗪類或高效利尿藥合用，以增強(qiáng)利尿效果并減少K+的喪失。不良反應(yīng)輕，久用可引起高血鉀，尤其

14、當(dāng)腎功能不良時(shí)?？捎蓄^痛、困倦。還有性激素樣副作用。（2）氨苯喋啶及阿米洛利不良反應(yīng)：少，久用可引起高血鉀，腎功能不全者慎用。偶見嗜睡、胃腸道反應(yīng)。乙酰唑胺(diamox)作 用： 抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸鹽的重吸收應(yīng) 用1.治療青光眼2.急性高山病3.堿化尿液4.糾正代謝性酸中毒5、脫水藥甘露醇？三、脫水藥 (Dehydrants) 滲透性利尿藥（Osmotic diuretics ）分 類甘露醇（manitol）山梨醇（sorbitol）高滲葡萄糖（glucose）該類藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：靜注后不易通過(guò)毛細(xì)血管吸收進(jìn)入組織內(nèi)易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)不易經(jīng)腎小管再吸收在體內(nèi)不被代謝禁用 慢性心衰、脫水

15、、尿少、活動(dòng)性顱內(nèi)出血甘露醇（mannitol）藥理作用1.脫水作用靜注血漿滲透壓組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移血容量組織脫水顱內(nèi)壓眼內(nèi)壓。2.利尿作用1、血容量腎小球?yàn)V過(guò)率；2、間接抑制K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓集合管中水的再吸收。臨床應(yīng)用1. 降低顱內(nèi)壓，治療腦水腫、青光眼，是目前降低顱內(nèi)壓安全有效的首選藥2.預(yù)防急性腎功能衰竭注意：靜脈給藥 脫水； 口服給藥 瀉藥禁忌證: 心功能不全者、高血壓、顱內(nèi)活動(dòng)性出血。思 考甘露醇在治療腦水腫的同時(shí)，可否治療急性肺水腫？（2）高滲葡萄糖1、成分：50%的葡萄糖2、機(jī)制：因其可部分彌散入組織，且易被代謝，故作用弱而不持久。3、臨床

16、應(yīng)用：常與甘露醇合用治療腦水腫。第二十六章 利尿藥與脫水藥 一、選擇題1呋塞米的利尿作用機(jī)制是（）A抑制K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) B抑制Na+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)C抑制碳酸酐酶的活性 D抑制遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的吸收E拮抗醛固酮受體2呋塞米的不良反應(yīng)不包括（）A低鉀血癥 B高鎂血癥 C高尿酸血癥 D低氯性堿血癥 E耳毒性3呋塞米與強(qiáng)心苷合用易出現(xiàn)室性早搏主要是因?yàn)椋ǎ〢低鉀血癥 B低鎂血癥 C低氯性堿血癥 D高尿酸血癥 E.低鈣血癥4下列利尿藥作用最強(qiáng)的是（）A呋塞米 B布美他尼 C氫氯噻嗪 D氨苯喋啶 E螺內(nèi)酯5治療繼發(fā)性醛固酮增多癥的首選藥物是（）A呋塞米 B氫氯噻嗪 C氨苯喋啶 D螺

17、內(nèi)酯 E甘露醇6關(guān)于呋塞米的藥代動(dòng)力學(xué)下列敘述正確的是（）A口服30min起效，靜推5mim起效 B維持12小時(shí)C主要在肝臟內(nèi)代謝滅活 Dt1/2為3小時(shí) E存在肝腸循環(huán)7呋塞米不易和下列哪種抗生素合用（）A青霉素 B頭孢曲松 C卡那霉素 D紅霉素 E環(huán)丙沙星8關(guān)于螺內(nèi)酯敘述下列不正確的是（）A利尿作用弱而持久 B起效慢 C久用可引起高血鉀 D對(duì)切除腎上腺者有效 E可以治療肝性水腫9痛風(fēng)者慎用下列哪種藥物（）A氫氯噻嗪 B螺內(nèi)酯 C氨苯喋啶 D阿米洛利 E甘露醇10關(guān)于呋塞米下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（ ） A與鏈霉素合用可增強(qiáng)耳毒性 B與吲哚美辛合用利尿作用減弱 C與華法林合用可引起出血 D與紅霉素合

18、用可增強(qiáng)耳毒性 E有痛風(fēng)史者可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作11關(guān)于布美他尼下列說(shuō)法不正確的是（ ） A速效 B中效 C短效 D低毒 E可治療急性肺水腫12下列利尿藥作用最強(qiáng)的是（ ） A呋塞米 B布美他尼 C氫氯噻嗪 D氨苯喋啶 E螺內(nèi)酯13下列不屬于呋塞米的適應(yīng)證是（ ） A急性左心衰 B急性肺水腫 C加速毒物的排泄 D尿崩癥 E急性腎功不全早期14患者水腫合并糖尿病應(yīng)慎用（ ） A呋塞米 B氫氯噻嗪 C螺內(nèi)酯 D氨苯喋啶 E甘露醇 15下列不屬于中效利尿藥的是（ ） A氫氯噻嗪 B氫氟噻嗪 C氯噻酮 D氨苯喋啶 E環(huán)戊噻嗪16慢性充血性心力衰竭患者應(yīng)禁用下列哪種藥物（） A呋塞米 B氫氯噻嗪 C螺內(nèi)酯 D

19、氨苯蝶啶 E甘露醇17長(zhǎng)期應(yīng)用氫氯噻嗪，其降壓機(jī)制為（）A降低血容量，減輕心臟前負(fù)荷 B抑制Na-Ca2交換，血管緊張性降低C抑制中樞咪唑林受體 D抑制ACE E抑制腎素分泌18對(duì)于各種原因引起的腦水腫應(yīng)首選（）A氫氯噻嗪 B乙酰唑胺 C呋噻米 D布美他尼 E甘露醇19治療醛固酮增多癥的水腫病人，合理的聯(lián)合用藥為（）A氫氯噻嗪+呋噻米 B布美他尼+螺內(nèi)酯 C依他尼酸+氨苯蝶啶D螺內(nèi)酯+氫氯噻嗪 E螺內(nèi)酯+氨苯蝶啶20長(zhǎng)期應(yīng)用可能升高血鉀的藥物是（）A乙酸唑胺 B阿米洛利 C布美他尼 D甘露醇 E氯噻酮21應(yīng)用利尿藥治療心性水腫，錯(cuò)誤的是（）A過(guò)度利尿可導(dǎo)致重要臟器的缺血 B對(duì)于輕、中度心性水腫

20、首選螺內(nèi)酯C嚴(yán)重心性水腫應(yīng)用呋塞米 D與強(qiáng)心苷合用，應(yīng)注意補(bǔ)KE應(yīng)限制病人攝入Na22下列關(guān)于甘露醇的敘述不正確的是（）A臨床須靜脈給藥 B在體內(nèi)不被代謝 C不易通過(guò)毛細(xì)血管D提高血漿滲透壓 E易被腎小管重吸收二、填空題1氫氯噻嗪的臨床用途有_、_和_等。2 噻嗪類利尿藥的不良反應(yīng)有_、_、_、_和_。3強(qiáng)效利尿藥除用于各型水腫外，還有_、_、_和_等。4常用脫水藥有_、_和_。甘露醇口服可用于_，靜脈注射可用于_、_和_。5呋塞米主要作用部位是_，影響了腎的_和_功能而產(chǎn)生利尿作用。6味塞米可以擴(kuò)張_和_血管。7噻嗪類的利尿作用部位是_，機(jī)制是抑制_。抗尿崩癥作用機(jī)制是抑制_，使遠(yuǎn)曲小管和集合小管細(xì)胞內(nèi)_增加，增加對(duì)水的重吸收。8噻嗪類利尿藥不良反應(yīng)中代謝變化包括_和_。三、問答題1簡(jiǎn)述利尿藥分類、作用部位及代表藥。2試述呋塞米的藥理作用及不良反