1、腎動(dòng)脈狹窄的彩超診斷研究,唐山鋼鐵集團(tuán)公司醫(yī)院 竇萍,腎動(dòng)脈解剖,腎蒂的組成：腎盂、腎血管、神經(jīng)和淋巴管。 腎蒂主要結(jié)構(gòu)排列的規(guī)律性： 由前向后：腎靜脈、腎動(dòng)脈、腎盂 由上向下：腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎盂 因此：腎動(dòng)脈位于腎靜脈的后上方。,腎動(dòng)脈的解剖,腎動(dòng)脈多平第12腰椎間盤(pán)，在腸系膜上動(dòng)脈起始段下方約1.5cm處。 右腎動(dòng)脈起于腹主動(dòng)脈前側(cè)方（1011點(diǎn)處） 左腎動(dòng)脈起于腹主動(dòng)脈一側(cè)或后側(cè)方（34點(diǎn)處） 腎動(dòng)脈起始部外徑平均為0.77cm,腎血管解剖一,腎血管解剖二,腎血管解剖三,腎血管解剖四,腎動(dòng)脈立體解剖圖一,腎動(dòng)脈立體解剖圖二,腎動(dòng)脈變異一,腎動(dòng)脈變異二,腎動(dòng)脈變異三,超聲檢查腎動(dòng)脈的方法

2、,病人準(zhǔn)備：空腹12小時(shí),必要時(shí)口服緩瀉劑 探頭頻率：腎外段采用2.53.5MHz；腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈采用3.55.5MHz。 儀器：縮小彩色取樣框，提高彩色敏感度；調(diào)節(jié)脈沖重復(fù)頻率（PRF）； 掃查切面：腎外段主要有腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背部掃查。,腎動(dòng)脈超聲檢查的步驟,腹主動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈在腸系膜上動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)側(cè)1cm處，測(cè)量峰值流速，用于計(jì)算腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈峰值流速比值（RAR）。 腎動(dòng)脈腎外段：采用直接法應(yīng)用灰階超聲，利用多種掃查切面相結(jié)合的方法，確定腎動(dòng)脈的位置。測(cè)量近中遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈血流參數(shù)，取最大峰值流速用以計(jì)算RAR。 腎內(nèi)動(dòng)脈：先測(cè)量腎臟大小和觀察其結(jié)構(gòu)。然后

3、觀察腎內(nèi)較大動(dòng)脈分支有無(wú)狹窄所致的雜色血流信號(hào)。利用間接法推測(cè)有無(wú)RAS的發(fā)生。,腎動(dòng)脈正常聲像圖,腎動(dòng)脈內(nèi)徑： 彩色多普勒表現(xiàn)：.二維圖像清晰者血流充盈均勻；模糊者血流充盈不均勻，甚至不連續(xù)。.有的人腎動(dòng)脈走行彎曲，可探及紊亂的血流信號(hào)。.高檔彩超可清晰顯示和辨認(rèn)腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈。,腎動(dòng)脈主干,腎動(dòng)脈主干,正常腎動(dòng)脈的頻譜多普勒表現(xiàn),腎主動(dòng)脈：收縮期快速上升，下降支較慢，舒張期為正向血流，且占據(jù)整個(gè)舒張期。在收縮早期可有一切跡稱為收縮早期切跡。 一般認(rèn)為腎動(dòng)脈峰值流速100cm/s，阻力指數(shù)為0.55-0.7，收縮早期加速時(shí)間小于0.07s，加速度大于3m/s2 。,正常腎動(dòng)脈的頻譜,加速時(shí)間(

4、AT)的測(cè)量方法,正常腎動(dòng)脈頻譜形態(tài)的四種類型,收縮早期波峰高于收縮晚期波峰 收縮早期波峰低于收縮晚期波峰 收縮早期波峰缺乏 收縮晚期波峰缺乏,腎動(dòng)脈狹窄：多指腎主動(dòng)脈狹窄，也可發(fā)生 在段動(dòng)脈。高血壓病人中由腎動(dòng)脈狹窄引起 的約占 1-5 。腎動(dòng)脈狹窄多發(fā)生在一側(cè) 腎臟。,腎動(dòng)脈狹窄的病因,動(dòng)脈粥樣硬化 一般發(fā)生于老年人 男性多于女性 纖維肌肉增生 常見(jiàn)于青年人 女性多于男性 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 多見(jiàn)于青年女性,腎動(dòng)脈狹窄的病因,腎血管性高血壓的臨床表現(xiàn),血壓持續(xù)性增高,舒張壓增高明顯,藥物很難控制。 伴有頭暈、頭痛、胸悶、惡心及視力減退，部分病人腰痛。 部分病人有血尿和（或）蛋白尿。 半數(shù)以上病

5、人季肋處可聞及收縮期雜音,正確診斷腎動(dòng)脈狹窄的重要意義 ：,腎動(dòng)脈狹窄是一種可以治愈的疾病 糾正腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙后，不僅能糾正高血壓，而且能保護(hù)受損的腎功能,需要進(jìn)行超聲檢查以排除腎動(dòng)脈狹窄的人群：,（1）患有嚴(yán)重高血壓的年輕人； （2）急速進(jìn)展的高血壓或惡性高血壓患者； （3）盡管治療方案恰當(dāng)，但高血壓仍難以控制的患者； （4）高血壓伴有進(jìn)行性腎功能不全的患者； （5）推測(cè)由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎功能不全及腎大小差異的患者。,腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)腎動(dòng)脈湍流處PSV150cm/s、180cm/s分別用于診斷內(nèi)徑減少50%、60%的RAS。 (2)RAR3.5用于診斷內(nèi)徑減少60%的R

6、AS。 (3)收縮早期加速時(shí)間0.07s,收縮早期加速度5%(適合單側(cè)狹窄者)用于診斷內(nèi)徑減少70%的RAS。,腎動(dòng)脈狹窄的典型病例,峰值流速增快,腎內(nèi)動(dòng)脈“小慢波”,右腎動(dòng)脈起始段狹窄,峰值流速增快,間接法診斷腎動(dòng)脈狹窄,腎動(dòng)脈超聲檢查的注意事項(xiàng),注意重點(diǎn)部位：腎動(dòng)脈起始處和近心段 多種掃查路徑的結(jié)合應(yīng)用 ：腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、肋間或肋緣下橫切、經(jīng)背側(cè)。 盡量減少呼吸對(duì)測(cè)量的影響 綜合運(yùn)用各種技術(shù) ：二維，彩色多普勒，能量多普勒。,超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄需綜合考慮以下因素,1.腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變受呼吸、心臟功能、血壓與機(jī)體代謝等因素影響。 2.腎動(dòng)脈直徑狹窄小于60%時(shí)，腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改

7、變不顯著。 3.當(dāng)主腎動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)注意尋找副腎動(dòng)脈；主腎動(dòng)脈閉塞時(shí)，由于側(cè)枝循環(huán)的建立，腎內(nèi)可有血流，避免假陰性。,右腎動(dòng)脈瘤,右腎動(dòng)脈瘤,雙腎動(dòng)脈重度狹窄一例,年輕女性 頑固性血壓增高4年（170/110mm/Hg） 腹部可聞及收縮期雜音,左腎動(dòng)脈重度狹窄,左腎動(dòng)脈Vmax477cm/s,右腎動(dòng)脈重度狹窄,右腎動(dòng)脈Vmax472cm/,腎內(nèi)“小慢波”改變,評(píng)價(jià)腎血管的幾種影像學(xué)方法比較：,數(shù)字減影血管造影（DSA）： “金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有侵入性，需使用含碘造影劑，暴露于放射線。 多排螺旋CT血管成像（CTA）：分辨力高，需要碘油造影，只能提供解剖信息。 增強(qiáng)磁共振血管成像（MRA）：造影劑不含碘，但價(jià)格昂貴。只能提供解剖信息。 多普勒超聲檢查：價(jià)格低廉、無(wú)侵入性，能提供生理和解剖信息，能對(duì)病灶的血流動(dòng)力學(xué)變化、是否需要介入治療進(jìn)行判斷和評(píng)估。,總結(jié),優(yōu)越性：價(jià)格低廉，能提供生理和解剖信息，能對(duì)病灶的血流動(dòng)力學(xué)變化、是否需要介入治療進(jìn)行判斷和評(píng)估。 檢查方