1、休克和感染性休克治療指南,休克的概念,休克是因任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的灌注衰竭 ,組織氧和營養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下 ,并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚 ,是一種急性循環(huán)衰竭、生命臟器的低灌注和伴隨的代謝障礙狀態(tài) 。,低血容量休克的常見病因,常見病因 出血 胃腸道出血 創(chuàng)傷 夾層動脈瘤破裂 腎臟丟失 利尿 滲透性利尿 糖尿病,常見病因 胃腸道丟失 嘔吐 腹瀉 胃腸減壓 外科瘺口滲液 液體向血管外重新分布 燒傷 創(chuàng)傷 手術(shù)后,分布性休克常見病因,常見病因 感染性休克 全身炎癥反應(yīng)綜合征性休克 重癥胰腺炎早期 燒傷早期 創(chuàng)傷早期 神經(jīng)源性休克 神經(jīng)節(jié)阻斷 脊髓休克 顱

2、內(nèi)高壓,常見病因 過敏性休克 內(nèi)分泌性休克 腎上腺皮質(zhì)功能不全 藥物性休克 鎮(zhèn)靜藥 阿片類藥物 其他 動靜脈短路（血液透析）,休克的血流動力學(xué)分類及其特點(diǎn),休克類型 有效循環(huán)血量 心排出量 前負(fù)荷 后負(fù)荷 氧輸送 組織缺氧 低血容量休克 明顯降低 降低 明顯降低 增加 降低 明顯 心源性休克 明顯降低 降低 正?；?明顯 降低 明顯 分布性休克 明顯降低 明顯 正常或 降低 明顯 明顯 梗阻性休克 明顯降低 降低 正?；?正常或 降低 明顯,休克的診斷,臨床上診斷休克至少包括： 導(dǎo)致休克的原因； 一定程度的血壓下降（SBP90mmHg或基礎(chǔ)值下降40mmHg ）； 組織灌注不良及組織缺氧的表現(xiàn)

3、； 器官功能的改變；,組織灌注不足的征象,急性意識障礙（意識混亂或意識不清） 外周灌注不足（濕冷、末梢發(fā)紺、毛細(xì)血管再灌注減少、脈細(xì)速） 尿量減少（0.5ml/kg/h或30ml/h） 代謝性酸中毒 血乳酸濃度升高 心動過速,休克監(jiān)測： 有效的監(jiān)測有助于診斷休克類型、休克程度診斷，也有助于指導(dǎo)治療和評價(jià)療效。 1 有創(chuàng)監(jiān)測: 直接A測壓。CVP Swan Ganz 肺A 導(dǎo)管 2血乳酸，血?dú)夥治?3 氧供(DO2)或氧耗（VO2） 4DIC實(shí)驗(yàn)室 5PHi 6其他。,休克的分類,病因分類：失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性、感染性、過敏性、心源性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌性休克。 病因不同，但組織有效灌流量減少是

4、不同類型休克的共同表現(xiàn)。,按血流動力學(xué)變化分類,低血容量性休克：Hypovolemic 失血、失液、燒傷、毒素、炎性滲出等。 心源性休克： Cardiogenic 急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、室間隔破裂等即所謂心臟泵衰竭。 血流分布性休克：Distributive 感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內(nèi)分泌性等。 阻塞性休克： Extracardiac obstructive 腔靜脈壓迫、心包壓塞、心房粘液瘤、大塊肺栓塞、張力性氣胸、動脈瘤分離等。,“混合性休克” :如低血容量休克合并分布性休克 (感染或藥物中毒 )、心源性休克合并低血容量休克等。這些混合性休克的臨床表現(xiàn)常是各類休克癥狀的綜合

5、,也可能在治療一種休克時(shí)呈現(xiàn)出另一種休克的特征。,感染性休克,感染性休克（Septic shock）：是指各種病源微生物及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制，失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞代謝功能損害的綜合征，死亡率高達(dá)40%-85%以上。,【病因】：,各種病源微生物 免疫功能低下者：高齡，營養(yǎng)狀況差，使用激素及化療、創(chuàng)傷及術(shù)后合并其他并發(fā)癥等情況時(shí)易發(fā)生。 是分布性休克的一種。,【病理生理】：,復(fù)雜 1炎癥反應(yīng)（SIRS） 2毛細(xì)血管滲漏綜合征（Capillary Leek Syndrome）各種細(xì)胞因子; DIC. 3 細(xì)胞代謝異常：組織細(xì)胞不能利用氧，出現(xiàn)病理性氧耗依賴 于氧供 S

6、vO2，代酸，糖酵解，氧攝取下降。,【血流動學(xué)特點(diǎn)】：,高排低阻：CO I SVR PAWP EF 低排高阻：CO SVR PAWP 代酸 低排低阻：CO SVR（心功不全，微A平滑肌失張力）后期，對升壓胺類無反應(yīng)，大量A-V分流, MOF, 死亡高。,感染性休克的臨床表現(xiàn),【診斷】：,1 膿毒癥（sepsis） 2 嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis） 3 感染性休克（septic shock） 組織灌注不足的表現(xiàn)：乳酸酸中毒，少尿或急性意識障礙,背景,膿毒癥是以感染導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)，并造成器官功能損害為特征的一組臨床綜合征。 當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟 ICU 內(nèi)病人死亡

7、的主因。 目前，膿毒癥在美國病例數(shù)為 750000 例 / 年，28天死亡率為2850，造成 210000 例 / 年死亡，平均治療費(fèi)用為$20000 / 例。 預(yù)計(jì)未來50年內(nèi)，美國人口增加約50，但膿毒癥病例數(shù)則增加1倍以上。 膿毒癥已經(jīng)給人類健康和社會發(fā)展造成嚴(yán)重的威脅和,*Angus DC. Crit Care Med. 2001 (In Press).,Annual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 Kill: 1,400 people worldwide /d 25 people /h Moreover, No. of sepsi

8、s pats is projected to increase by 1.5% per annum 嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和 嚴(yán)重感染 vs AMI:發(fā)病率相同，病死率明顯高,Sepsis in worldwide,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press).,AIDS*,Colon

9、,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,Incidence of Severe Sepsis,Mortality of Severe Sepsis,AIDS*,Severe Sepsis,AMI,Breast Cancer,而且膿毒癥目前已不僅是危重癥同時(shí)也是常見癥,Surviving Sepsis Compaign拯救Sepsis運(yùn)動(SSC),巴塞羅那宣言,ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙,全球Sepsis的發(fā)病率和死亡率均很高，耗費(fèi)大量的人力物力 呼吁全球 醫(yī)務(wù)專業(yè)人員和組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾重視和支

10、持該行動 Improve survival in severe sepsis 行動目標(biāo)： 5年內(nèi)Sepsis死亡率減少25%,第一階段/Phase I,制定治療指南 Develop guidelines Bedside clinician could use to improve outcome in severe sepsis and septic shock,第二階段/Phase II,ESICM SCCM ISF AACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF,Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004

11、, 30: 536-555,Guidelines for management of severe sepsis/ septic shock Initial resuscitation: early goal-directed therapy Diagnosis: appropriate culture Antibiotic therapy: Early broad-spectrum, reassessed 2-3d Source control: Fluid therapy: colloids=crystalloids,VLT Vasopressors: After VLS, NE vs D

12、opa, Low-dose dopa is not , cath for vaso Inotropic therapy: low CO-dobu, high CO is not Steroid: low dose rhAPC: APACHE II 25, sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding risk,第二階段/Phase II,Guidelines for management of severe sepsis/septic shock Blood product administration: target Hb 7-9g/dl, EPO only

13、 in renal failure Mechanical ventilation: Ppla30, Hypercapnia, optimal PEEP, Prone position Sedation, analgesia and NBMs: Protocol Glucose control: 150mg% Renal replacement: Bicarbonate: pH 7.15 DVT: UH/LMWH Stress ulcer prophylaxis: H2blocker,第二階段/Phase II,致力于指南的臨床應(yīng)用和療效評估，以期最終降低膿毒癥病死率。同時(shí)，根據(jù)臨床研究進(jìn)展和新

14、的依據(jù)對指南進(jìn)修改。 To use the management guidelines To evalute the impact on clinical outcome of severe sepsis,第三階段/Phase III,ESICM SCCM ISF AACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF,Sepsis = Infection+SIRS,細(xì)菌侵入,臨床體征,infection損傷 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF,感染過程,對膿毒癥認(rèn)識的演變,二十世紀(jì)70s中期80s中期：

15、細(xì)菌感染為膿毒癥的主要病因。 二十世紀(jì)80s中期90s中期：包括感染在內(nèi)的致炎因素刺激，導(dǎo)致全身過度的炎癥反應(yīng)為膿毒癥的主要病因。 近十年來逐漸認(rèn)識到，全身免疫反應(yīng)紊亂為膿毒癥的主要病因。,全身炎癥的發(fā)展（Bone）,促炎機(jī)制,抗炎機(jī)制,CARS,SIRS,膿毒癥、MODS,新認(rèn)識的理據(jù),將近10年的臨床抗炎治療沒有取得膿毒癥預(yù)后實(shí)質(zhì)性的改善。 自二十世紀(jì)90s初開始陸續(xù)發(fā)現(xiàn)伴隨炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，機(jī)體抗炎機(jī)制同時(shí)啟動，并有若干抗炎介質(zhì)發(fā)現(xiàn)。 1996年Bone提出假說，認(rèn)為膿毒癥可以以三種狀態(tài)存在： 促炎癥反應(yīng)優(yōu)勢（SIRS） 免疫抑制優(yōu)勢（CARS） 促炎反應(yīng)和免疫抑制同時(shí)亢進(jìn)（MARS） 機(jī)體

16、免疫狀態(tài)取決于促炎 / 抗炎機(jī)制平衡，并通過相應(yīng)的細(xì)胞 因子表達(dá)。免疫抑制（麻痹）在臨床具有突出的重要性，并被歸咎于是抗炎機(jī)制占優(yōu)勢。,Bone假說示意圖,促炎機(jī)制,抗炎機(jī)制,膿毒癥、MODS,正常狀態(tài),SIRS狀態(tài),CARS狀態(tài),MARS狀態(tài),Bone假說的意義,首次明確提出了膿毒癥病人存在免疫抑制（麻痹）狀態(tài)，糾正了此前僅把 “ 過度炎癥反應(yīng) ” 作為膿毒癥發(fā)病機(jī)制的狹隘認(rèn)識，可以部分解釋既往抗炎治療 “失敗” 的原因。 提示感染不僅是膿毒癥的起因，而且也是免疫麻痹的后果，尤其是難以控制的全身嚴(yán)重感染。 按照Bone假說，通過上調(diào)促炎機(jī)制，增加促炎物質(zhì)水平；或下調(diào)抗炎機(jī)制，降低抗炎物質(zhì)水平

17、，可能有望逆轉(zhuǎn)免疫麻痹狀態(tài)。,幾個(gè)概念,1、SIRS (全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）： 是由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。符合以下4項(xiàng)條件中兩項(xiàng)以上即可診斷： 體溫或 心率次 呼吸頻率次或 白細(xì)胞總數(shù)，或， 或桿狀核0.10,2，Sepsis（膿毒癥，有譯為“全身性感染”“菌毒血癥”）,是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征()。其病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒等。 一般認(rèn)為,膿毒癥是由于機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致,并不是細(xì)菌或毒素直接作用的結(jié)果。膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展;細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用,其發(fā)展與否及輕重

18、程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),感染a： 已證明或疑似的感染，同時(shí)含有下列某些征象b： 發(fā)熱（中心體溫38.3） 低溫（中心體溫90 bpm 或大于不同年齡的正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 氣促30 bpm 意識狀態(tài)改變 明顯水腫或液體正平衡20ml/kg超過24小時(shí) 高糖血癥（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而無糖尿病史 a：定義為一個(gè)由微生物所引發(fā)的病理學(xué)過程 b：在兒童，70%是正常的（正常值為7580）。因此，在新生兒和兒 童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。,血流動力學(xué)參數(shù)： 低血壓b（收縮壓40mmHg,或按年齡下降2標(biāo)準(zhǔn)差） 混合靜脈血氧飽和度70% b 心排出指數(shù)3.5L/m

19、in/m2 c, d c：在兒童，3.5-5.5是正常的。因此，在新生兒和兒童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。 d：在嬰幼兒，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎癥反應(yīng)的體征和癥狀再加上感染，并且伴有發(fā)熱或低溫（直腸溫度38.5或35）、心動過速（在低溫時(shí)可以缺乏）以及至少下列一項(xiàng)器官功能改變的提示：意識變化、低氧血癥、高乳酸血癥,器官功能障礙參數(shù)： 低氧血癥（PaO2/FiO21.5或APTT60秒） 腹脹（無腸鳴音） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)4mg/L,或70mmol/L）,炎癥參數(shù)： 白細(xì)胞增多癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)12000/L） 白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)10% C反應(yīng)蛋白正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 前降鈣素正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,組織

20、灌注參數(shù)： 高乳酸血癥（3mmol/L） 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑,3，Severe sepsis（嚴(yán)重膿毒癥；全身性嚴(yán)重感染）：,定義為合并器官功能障礙的膿毒癥。器官功能障礙可以通過Marshall評分系統(tǒng)或MODS評分進(jìn)行診斷和評估其嚴(yán)重性。,4，Septic shock（膿毒性休克；感染性休克）：,定義為：其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓 40mmHg；平均動脈壓 2s；四肢厥冷或皮膚花斑；尿量減少。 濃毒性休克的主要因素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，其他還包括革蘭陽性細(xì)菌的肽聚糖/磷酸復(fù)合物、外毒素、病毒，真菌及原蟲相關(guān)的毒素

21、。,膿毒性休克（感染性休克）診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：,有明確的感染灶或有高度懷疑的感染灶 全身性炎癥反應(yīng)存在 急性循環(huán)功能障礙即收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)壓下降40mmHg，平均動脈壓70mmHg并且經(jīng)液體復(fù)蘇后仍不能恢復(fù)或需用血管活性藥物維持 伴有器官組織低灌，尿量30ml/h,或有急性意識障礙等 血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。,5，MODS（多官器功能障礙綜合癥）：,急性危重患者出現(xiàn)器官功能不全（兩個(gè)或兩個(gè)以上的），內(nèi)環(huán)境在沒有治療干預(yù)下已不能維持正常。,Marshall評分標(biāo)準(zhǔn)： MODS評分標(biāo)準(zhǔn)（Marshall 1995年）,0 1 2 3 4 呼吸系統(tǒng) (PaO2/FIO2)

22、300 226300 151225 76150 75 腎 (血清肌酐mol/L) 100 101200 201350 351500 500 肝（血膽紅素mg/L 20 2160 61120 121240 240 心血管 （PAR） 10.0 10.515.0 15.120.0 20.130.0 30.0 血液 (血小板109) 120 80120 5180 2150 20 中樞神經(jīng)系統(tǒng) (Glasgow評分) 15 1314 1012 79 6 注：PAR（壓力調(diào)整后心率）=心率 右心房（中心靜脈）壓/平均血壓,摘譯Surviving Sepsis Campaign guidelines fo

23、r management of Severe Sepsis and Septic Shock.Crit Care Med 2004 vol。32 858-873 ）,膿毒癥及膿毒性休克治療指南 （ SSC，簡化）,A、開始復(fù)蘇,1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始復(fù)蘇。復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)： CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。 2，如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20g/kg/min。,B診斷,1，在抗感染治療前應(yīng)該先留細(xì)菌學(xué)培

24、養(yǎng)的血標(biāo)本，并至少有兩份，一份取自經(jīng)皮穿刺；一份取自超過48小時(shí)的血管通路。其它體液也應(yīng)根據(jù)臨床情況在使用抗生素前留取。 2，要即刻進(jìn)行鑒別感染源和致病菌的診斷性檢查。要進(jìn)行可疑感染源的影象學(xué)檢查和取得標(biāo)本。,C抗生素治療,1，在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后，應(yīng)該在1小時(shí)內(nèi)便開始靜脈內(nèi)的抗生素治療。 2，開始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該使用對可疑病原菌（細(xì)菌或真菌）有活性，并且能夠穿透進(jìn)病灶的一種或幾種抗生素。為此，應(yīng)該參照社區(qū)或本醫(yī)院細(xì)菌流行病學(xué)資料進(jìn)行選擇。 3，抗菌治療48-72小時(shí)后通常要根據(jù)細(xì)菌學(xué)和臨床資料對其有效性進(jìn)行再評估，目的是能夠換用窄譜抗生素。一旦病原菌被明確，沒有證據(jù)證明聯(lián)合用藥優(yōu)于單一

25、用藥。抗生素通常須連續(xù)使用7-10天，取決于臨床對治療的反應(yīng)。 4，如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。,D，感染源的控制,1，應(yīng)該對每個(gè)膿毒癥病人進(jìn)行感染病灶的評估，并給予引流、清除或移除（潛在可能性的器械）等處理。 2，選擇控制感染方法時(shí)要權(quán)衡利弊，應(yīng)采用對生理干擾最小的方法。 3，對于腹腔膿腫、胃腸道穿孔、腸缺血等形成的感染灶，在復(fù)蘇開始后要盡快早處理。 4，如果血管通路是潛在感染源，則在建立另一通路后即刻拔除。,E液體治療,1，復(fù)蘇液可用天然或人工的膠體或晶體，沒有證據(jù)支持使用哪類液體更好。 2，在可疑的低容量血癥病人給予補(bǔ)液試驗(yàn)，30分鐘左右輸入晶體液500-10

26、00ml，或膠體300-500ml，并可以視病人的反應(yīng)和耐受性重復(fù)使用（包括血壓、尿量增加，或出現(xiàn)超負(fù)荷的證據(jù)）。,F血管活性藥,1，當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液試驗(yàn)仍不能使血壓和器官灌注得到恢復(fù)時(shí)，應(yīng)給予升壓藥治療。在面臨威脅生命的低血壓時(shí)，允許在低容量尚未被完全糾正的輸液期間暫時(shí)使用升壓藥。 2，對于膿毒性休克，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物。 3，低劑量多巴胺不應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥的腎保護(hù)治療。 4，所有需要使用血管加壓劑的病人均應(yīng)該建立動脈測壓。 5，對已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇和大劑量常用的血管加壓劑后，仍不能提升血壓的頑固性休克，可以考慮使用血管加壓素。成人的劑量為0.01-0.04單位/min。,G正性

27、心肌力藥物治療,1，對已經(jīng)接受了足夠液體復(fù)蘇而心排出量仍低的病人，可以使用多巴酚丁胺。如果同時(shí)合并低血壓，則聯(lián)用血管加壓劑。 2，不推薦將CI提高到目標(biāo)性高氧輸送水平的治療策略。,H腎上腺皮質(zhì)激素替代治療,1，對已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓的膿毒性休克，推薦靜脈給予氫化可的松200-300mg/d，分3-4次或持續(xù)給藥，連用7天。 2，不應(yīng)為治療膿毒性休克而使激素劑量300mg/d。 3，無休克時(shí)，不推薦用激素治療膿毒癥。但對有使用激素或內(nèi)分泌治療史的病人，可以繼續(xù)維持激素治療或給予應(yīng)激劑量的激素。,I重組人體活化蛋白C（rhAPC）,在APACHE25、MODS、膿毒性休克

28、、ARDS，以及對出血風(fēng)險(xiǎn)沒有絕對禁忌癥，或沒有可能弊大于利的相對禁忌癥的高危病人，推薦早期使用rhAPC。,J血液制品的使用,1，一旦組織低灌注已經(jīng)解決，并且不存在明顯的冠脈疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情況時(shí)，僅在Hb降低到7.0g/dL以下才可考慮輸血，并維持在7.0-9.0g/dL。 2，膿毒癥病人如伴有貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但如合并腎衰則例外。 3，對無出血或計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作的病人，不推薦常規(guī)使用新鮮冰凍血漿來糾正實(shí)驗(yàn)室顯示的凝血異常。 4，不推薦抗凝血酶用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療。 5，在嚴(yán)重膿毒癥，如血小板計(jì)數(shù)5109/L，不管有無出血，都應(yīng)補(bǔ)充血小板。在計(jì)數(shù)5-30109/L時(shí)，會有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，故也可考慮輸血小板。對于外科和有創(chuàng)性操作來說，經(jīng)典的要求是血小板50109/L。,K機(jī)械通氣,1，在ALI/ARDS應(yīng)該避免使用導(dǎo)致高平臺壓的高潮氣量。在頭1-2小時(shí)先使用較低的潮氣量，然后降至6ml/kg，并維持平臺壓30cm。 2，病人能夠耐受因降低平臺壓和潮氣量而出現(xiàn)的高碳酸血癥（注：本指南沒有提供“可允許的高碳酸血癥”的數(shù)據(jù)）。 3，以不使呼氣末肺塌陷為前提，設(shè)置最低的PEEP，同時(shí)確保足夠的氧合。其方法可以通過滴定式地增加PEEP，尋找達(dá)到最高順應(yīng)性的PEEP值來確定。 4