1、2015年院感科工作總結一、修訂院感管理委員會架構及職責，建立專業(yè)小組責任制，落實感控工作分工。1、加強在院病例前瞻性院感監(jiān)測，明確由醫(yī)院質控科負責對在院病人院感易感因素、癥狀及體征、疑似院感暴發(fā)情況、院感病例漏報等進行監(jiān)測。目前每天在院病人約100例，質控科醫(yī)師至少抽查30人，抽查例數(shù)及病區(qū)范圍還將逐漸增加，當發(fā)現(xiàn)存在院感易感因素或趨勢的病人即將之列為重點觀察對象，持續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測到院感病例及疑似院感暴發(fā)情況立即聯(lián)系院感科，院感科予以核查及干預，有效地主動發(fā)現(xiàn)院感病例及盡早控制院感暴發(fā)，杜絕臨床院感病例漏報。今年來共主動發(fā)現(xiàn)3例院感病例，疑似院感暴發(fā)情況1次(經(jīng)核查排除)。2、加強手衛(wèi)生培訓及

2、日常督導，護理部以“品管圈”形式在院內各科開展手衛(wèi)生督導工作，重點監(jiān)測手衛(wèi)生規(guī)范依從率及洗手正確率，過程中遇到不少困難，如醫(yī)師專業(yè)人員督導障礙、手衛(wèi)生依從性觀察難獲得客觀結果等，洗手正確率約70%，相關標準為100%，經(jīng)分析問題重點在于新入職學員培訓不足，以上所述提示今后改進重點為：聯(lián)合醫(yī)務科加強醫(yī)師手衛(wèi)生督導工作、安排非職能部門人員觀察醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性、加強新入職人員及后勤人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓等。3、總務科設專干，連同升陽升清潔服務公司管理人員，加強日常醫(yī)療廢物管理督導。與醫(yī)療廢物專業(yè)回收公司續(xù)簽服務合同，落實相關費用不與廢物量掛鉤，各社康中心醫(yī)療廢物也交由該公司直接上門收取等，避免過去因

3、此萌生的一些問題，如擠壓醫(yī)療廢物致包裝破損滲漏，社康中心醫(yī)療廢物回收管理困難等。4、完善院感管理委員會會議制度及議事流程，日常工作中注意收集感控相關實際問題，對于需要多部門協(xié)助或討論決策的問題提請委員會決策，解決的問題如使用后未被污染輸液瓶的處置、胃腸鏡室用水過濾需求、氣管插管輔助用喉鏡消毒方式、口腔科用水過濾器增容等，體現(xiàn)感控工作持續(xù)改進。二、按計劃落實全院各類人員院感防控知識培訓。1、2月24日，新入職人員院感知識培訓。2、7月14日，手衛(wèi)生知識培訓。3、8月15日，院感暴發(fā)應急處置(演練)。4、9月17日，后勤人員院感防控知識培訓。5、10月，院感防控知識要點各臨床科室科內培訓。三、院感

4、病例綜合性監(jiān)測。19月共發(fā)生院感病例14例，院感率為0.3%,全為散發(fā)單次感染。院感病區(qū)分布前三名分別為綜合病區(qū)7例(50%)，婦產(chǎn)科愛嬰?yún)^(qū)3例(21.4%)，新生兒病房3例(21.4%)。感染部位分布呼吸道感染9例(64.3%)，胃腸道感染2例(14.3%)，結膜感染3例(21.4%)。無院感漏報。院感病例病原學送檢率7.1%，陽性率0%。四、現(xiàn)患率調查。4月23日進行了一次在院病人現(xiàn)患率調查。應查數(shù)117人，實查數(shù)116人，實查率99.1%。當中存在感染15人(12.9%)，屬于院內感染患者1例(單次，骨科急性上感)，院內感染現(xiàn)患率0.9%，例次感染率同。當天抗菌藥物使用率49.1%，其中

5、治療性用藥占33.3%，預防性用藥占66.7%。治療性用藥病原學送檢率36.8%。五、7月組織相關部門對全院在用消毒劑及一次性醫(yī)療用品證照、儲存及應用情況進行抽查，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況。六、加強環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果采樣監(jiān)測結果干預，尤其層流空手術室空氣微生物監(jiān)測每2周一次。口腔科、新生兒兒病房曾檢出空氣不及格樣本，及時聯(lián)系設備科要求廠家對空氣消毒設備維養(yǎng)，層流手術室手術間空氣菌落數(shù)超標、靜壓差不足，通過設備科更換各級過濾器、清洗相關濾網(wǎng)、調整手術間靜壓差至達標，不及格樣本復查合格。七、抗菌藥物合理應用管理。1、修訂合理用藥專項考核辦法，明確各科室人均藥費、輸液率、抗菌藥物使用率及使用強度的年度管理目標

6、，增加相關獎懲條款，每月公布考核數(shù)據(jù)，落實用藥處方、醫(yī)囑點評及相關獎懲。2、各指標變化抗菌藥物應用關鍵指標對比指標名稱2013年12月2014年8月變化藥品用量排名前十位抗菌藥數(shù)量52-3抗菌藥物金額比例%15.89%15.76%-0.13%急診抗菌藥物使用率35.80%30.10%-5.70%門診抗菌藥物使用率21.40%19.80%-1.60%住院部抗菌藥物應用強度64.5DDDs52.2DDDs-12.3DDDSI類切口抗菌藥物使用率約58%約46%約-12%八、配合全院信息系統(tǒng)切換工作。自9月起醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步切換為南山區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，院感科配合就院感管理、陽光用藥管理制度、抗菌藥物臨床應用專項管