1、2020/10/7,纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用,1,2020/10/7,2,支氣管鏡的分類,硬質(zhì)支氣管鏡： 1897年Gustav Killian發(fā)明了硬質(zhì)支氣管鏡 主要適用于大氣道的病變 需要全麻 可彎曲支氣管鏡： 1964年Shigeto Ikeda發(fā)明了可彎曲支氣管鏡 主要適用于3-4級支氣管以上的下呼吸道氣道內(nèi)病變的檢查和治療，也可經(jīng)支氣管鏡氣道外病變的活檢 電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡 局麻、全麻,2020/10/7,3,可彎曲支氣管鏡適應(yīng)癥,診斷方面： 不明原因的咯血 不明原因的慢性咳嗽。 不明原因的局限性哮鳴音。 不明原因的聲音嘶啞 線胸片和(或)檢查異常者 臨床已診斷肺癌,決定行手術(shù)

2、的治療前檢查 胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂 肺或支氣管感染性疾病 疑有食道 氣管瘺 纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影,2020/10/7,4,可彎曲支氣管鏡適應(yīng)癥,治療方面： 取出支氣管異物 清除氣道內(nèi)異常分泌物 局部止血 經(jīng)纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物 引導(dǎo)氣管插管 經(jīng)纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療,2020/10/7,5,可彎曲支氣管鏡禁忌癥,活動性大咯血 嚴重心、肺功能障礙 嚴重心律失常 全身情況極度衰竭 不能糾正的出血傾向 嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征 新近發(fā)生心肌梗塞，或有不穩(wěn)定性心絞痛 疑有主動脈瘤 氣管狹窄，纖支鏡不能通過或引起主

3、氣道堵塞 嚴重的肺動脈高壓，尿毒癥等,2020/10/7,6,消毒,用2%的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內(nèi),將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈 氧氯磷消毒劑加3000ml清水裝入足夠長度的容器內(nèi),將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡5min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈,2020/10/7,7,術(shù)前檢查,詳細詢問患者病史,測量血壓及進行心、肺體檢 拍攝線胸片,正和(或側(cè)位片,必要時拍常規(guī)斷層片或片,以確定病變部位 對擬行活檢檢查者,作出、凝血時間和血小板計數(shù)等檢查 對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查 肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查 對高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查,202

4、0/10/7,8,患者準備,向患者及家屬詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等,同時應(yīng)了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意 術(shù)前禁食6 根據(jù)需要在術(shù)前30可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑 有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導(dǎo)管給氧下進行檢查,2020/10/7,9,術(shù)前,麻醉：局部麻醉法、局麻加鎮(zhèn)靜的復(fù)合麻醉法和全身麻醉法。 利多卡因麻醉較丁卡因安全 用2%利多卡因咽喉部麻醉后,纖支鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻醉,（成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在82 mgkg。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。） 體位： 多選用仰臥位,病情需要者亦可選用半

5、臥位或坐位,2020/10/7,10,術(shù)中,插入途徑： 一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插入 氣管插管患者可經(jīng)插管內(nèi)進入 直視觀察： 應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管 然后再重點對可疑部位進行觀察 應(yīng)特別重視對亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變,2020/10/7,11,(1),(2),會厭,會厭,2020/10/7,12,(4),(3),聲門裂,2020/10/7,13,(6),(5),主氣管,主氣管,2020/10/7,14,(8),(7),右主支氣管,氣管隆突,2020/10/7,15,(10),(9),左主支氣管,左主支氣管,2020/10/7,16,術(shù)中,活檢： 在病變部位應(yīng)用活

6、檢鉗鉗夾組織,注意盡量避開血管,夾取有代表性的組織 刷檢： 對可疑部位可刷檢送細胞學(xué)檢查,同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌 用保護性標本刷(PSB)獲取標本作細菌培養(yǎng) 沖洗留培養(yǎng)標本： 可注入生理鹽水20后經(jīng)負壓吸出送細菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng) 局部沖洗治療： 對感染嚴重,分泌物粘稠者可應(yīng)用溫生理鹽水反復(fù)沖洗以達到清除膿性分泌物的目的,并可局部注入抗生素（氨基糖甙類、頭孢類等）,配合全身給藥治療,2020/10/7,17,術(shù)后,注意事項： 術(shù)后患者應(yīng)安靜休息 一般應(yīng)在2之后才可進食飲水,以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸 應(yīng)注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀 對疑有結(jié)核或腫瘤者術(shù)后可連續(xù)

7、幾日進行痰細胞學(xué)檢查或痰抗酸桿菌檢查,其陽性率較一般送檢標本高,2020/10/7,18,并發(fā)癥及處理,纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率約為03%,較嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1%，死亡率約為0.01% 纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械 麻醉藥物過敏或過量: 對發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進行對癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對心跳過緩者應(yīng)用阿托品心跳停止者進行人工心肺復(fù)蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開 插管過程中發(fā)生心跳驟停: 一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù),2020/10/7,19,并發(fā)癥及處理,喉痙攣或喉頭水腫: 大多在拔出纖

8、支鏡后病情可緩解 嚴重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素 嚴重的支氣管痙攣: 應(yīng)立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴重發(fā)作進行處理 術(shù)后發(fā)熱: 除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素 缺氧： 鼻導(dǎo)管吸氧 對原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查,2020/10/7,20,并發(fā)癥及處理,喉痙攣或喉頭水腫: 大多在拔出纖支鏡后病情可緩解 嚴重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素 嚴重的支氣管痙攣: 應(yīng)立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴重發(fā)作進行處理 術(shù)后發(fā)熱: 除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素 缺氧： 鼻導(dǎo)管吸氧 對原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下,或在高頻通氣支持

9、條件下施行檢查,2020/10/7,21,出血處理： 經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水 經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg,加入生理鹽水20ml內(nèi),每次可注入510ml),或稀釋的麻黃堿 必要時同時經(jīng)全身給止血藥物,此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等 纖支鏡的負壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠有效,以保證及時將出血吸出,不使其阻塞氣道 應(yīng)用氬氣刀和冷凍等方法止血治療,并發(fā)癥及處理,2020/10/7,22,支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用,2020/10/7,23,氣管鏡在ICU的主要用途,吸痰（痰液較多、粘稠、肺不張） 局部沖洗（痰液粘稠、肺不張、局部抗炎治療等） 應(yīng)用PSB或支氣管肺泡灌洗進行病原學(xué)檢測（細菌、真菌、細胞學(xué)等） 纖支鏡引導(dǎo)行氣管插管或更換氣管插管 取出異物 經(jīng)氣管鏡氣道內(nèi)治療（止血） 活檢（氣道內(nèi)）,2020/10/7,24,注意事項,應(yīng)根據(jù)氣管插管內(nèi)徑來選擇支氣管鏡外徑的型號。氣管插管內(nèi)徑必須大于支氣管鏡外徑約1.5-2mm 停止應(yīng)用PEEP或至少減少50，同時應(yīng)監(jiān)測氣道峰壓； 在開始支氣管鏡操作前15分鐘，