1、,流行病學(xué) 世界頭號傳染病 我國現(xiàn)結(jié)核病患者居全球第2位 高患病率、高感染率、高死亡率、高耐藥率 農(nóng)村疫情重，青壯年患病、死亡比例高 大部分病人未發(fā)現(xiàn),概述,最古老的傳染病之一。 HIV、預(yù)防系統(tǒng)的不完善、耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。 -目前是傳染病的頭號殺手。 -3月24日“全球防治結(jié)核病日” 病因明確，可以預(yù)防、控制。 化學(xué)藥物目前仍是結(jié)核最有效的治療方法。,病因和發(fā)病機制,（一）結(jié)核菌 1、分支桿菌，抗酸桿菌，好氧，生長緩慢。 2、抵抗力強：在陰濕處能生存5個月以上 烈日曝曬2h 512來蘇接觸212h 70酒精接觸2min 煮沸1min 將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易

2、的滅菌方法。,均能被殺滅,（二）感染途徑,主要：呼吸道 其次：消化道。 傳染源： -主要是排菌的肺結(jié)核病人 （尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者）。,抗酸桿菌，專性需氧 人、牛、鼠型和非洲型五個類型 特點對外界抵抗力較強 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 類脂質(zhì)：與致病力有關(guān)，并保護菌體 蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原 糖類：與菌體的免疫反應(yīng)有關(guān) 耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）,傳染源：痰中帶菌的病人 傳播途徑 呼吸道為主 消化道 泌尿生殖系統(tǒng) 皮膚 淋巴、血行播散 易感人群,人體免疫力： 細胞免疫為主 非特異性免疫力 ：對任何病均有，較弱 特異性免疫力：具有特異性，較強 變態(tài)反應(yīng)： 型（遲發(fā)型）48w 感染：受過感染而不發(fā)病

3、，健康 患病：有明確組織病變,四、結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展,1、人體免疫力 2、變態(tài)反應(yīng) 3、初感染與再感染 科赫（koch）現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象,紅腫、潰瘍、壞死愈合,T.B.,局部紅腫潰瘍、經(jīng)久不愈,死亡,（1）、滲出 TB炎癥早期或病灶惡化 病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強 （2）、增殖 結(jié)核結(jié)節(jié) 菌量較少，細胞免疫占優(yōu)勢 結(jié)節(jié)中無菌 （3）、變質(zhì) 干酪樣壞死 機體抵抗力，菌量過多，變態(tài)反應(yīng)強烈 含菌很多,4、結(jié)核的基本病理改變,（ 四）、臨床表現(xiàn),1結(jié)核毒性癥狀 午后潮熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可

4、有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。 2呼吸系統(tǒng)癥狀 （1）咳嗽、咳痰和咯血 （2）胸痛 （3）呼吸困難,重點,3、臨床類型,（1）、原發(fā)型：原發(fā)綜合征（肺上葉結(jié)核灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎） （2）、血行播散型 急性：粟粒狀陰影 亞急性：斑點狀陰影 （3）、繼發(fā)型肺結(jié)核 a.浸潤型肺結(jié)核、b.空洞型肺結(jié)核病 c.結(jié)核球 d .干酪性肺炎、 e.慢性纖維空洞型肺結(jié)核：廣泛纖維化、空洞、氣管及縱膈移位 f.結(jié)核性胸膜炎 干性 無異常 滲出性 胸腔積液,分型的主要依據(jù) I型：原發(fā)型肺結(jié)核 型 ：血行播散型肺結(jié)核 型 ：繼發(fā)型肺結(jié)核-成人最常見的類型 型：結(jié)核性胸膜炎 型：肺外結(jié)核,是小兒肺TB的主要類型 原發(fā)綜合征：肺

5、部原發(fā)灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎 X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大構(gòu)成啞鈴狀,1、I型：原發(fā)型肺結(jié)核,急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均勻，邊界清晰 慢性：少量菌分批，免疫力較高 新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均 亞急性,2、血行播散型肺結(jié)核,浸潤性肺TB：鎖骨上下，片狀、云絮狀，邊緣模糊 干酪性（結(jié)核性）肺炎：密度較高，濃密不一 結(jié)核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直徑25cm 多為一個，有時多個，多位于肺上葉 慢纖空：多種性質(zhì)，星星、月亮、垂柳 毀損肺,3、繼發(fā)型肺結(jié)核-成人最常見的類型,實驗室及其他檢查,結(jié)核桿菌檢查 影像學(xué)檢查 結(jié)核菌素試驗 Blood R

6、T ESR 纖支鏡 淺表淋巴結(jié)活檢,確診TB最特異性方法 找到TB菌是 “金標準” 痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性 方法： 找結(jié)核桿菌：涂片、集菌、培養(yǎng) 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）,影像學(xué)檢查,OT試驗 方法：前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)試驗（5U/1U），觀察48-72h局部反應(yīng)。 4mm 5-9 mm 艸 10-19 mm 卅 20 mm 結(jié)果判斷： （皮膚硬結(jié)大?。?成人 陽性 受過感染或接種后，不一定患?。魂幮詻]受感染,假陰性（重癥、免疫抑制）,嬰幼兒：強陽性為活動性肺結(jié)核 PPD試驗（5IU）：陽性為硬結(jié)直徑5mm (特異性強),目的：測定人體是否受過感染的一種方法 方法：可用12000（5U）或11

7、0000（1U）的PPD稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-96h（通常72h）測皮膚硬結(jié)直徑： 20mm或局部水泡與壞死者 強陽性 （+）,意義： 陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗 陰性 沒感染 結(jié)核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者 嚴重營養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時陰性 嚴重結(jié)核病和危重病人 麻疹、百日咳等各種急性感染 淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等） 5活動性結(jié)核病人也可陰性 操作失誤,治療要點,化療 對癥支持治療 手術(shù),對控制結(jié)核起決定性作用 是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療 是控制傳染的唯一有效措施 凡是活動性肺TB均需進行抗

8、癆治療 化療目標：預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，早期殺菌，最終滅菌 原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥 常用抗結(jié)核藥物 化療方案,常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān) 發(fā)生嚴重反應(yīng)應(yīng)立即停藥 有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用,殺菌劑,半殺菌劑,抑菌劑,化療方法： 兩階段療法：提高療效，減少副作用 強化階段（1-3月） 殺菌藥2 + 抑菌藥 1 鞏固階段（12-18月）殺菌藥 1 + 抑菌藥1 間歇療法：每周2-3次，頓服、短程、超短程等 化療方案：高效，安全，簡便 初治涂（）： 2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3 初治涂（）： 2HRZ/4HR 2H3

9、R3Z3/4H3R3； 復(fù)治涂（）：2SEHRZ/6HRE,護理診斷,1、疲乏 2、營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量） 3、 知識缺乏 4、有窒息的危險 5、有傳染的危險,護理措施,減輕不適，促進休息 維持足夠營養(yǎng) 宣傳結(jié)核病知識，預(yù)防傳染 咯血的護理 用藥的護理 化療分兩個階段 強化階段 鞏固階段,宣傳結(jié)核病知識，預(yù)防傳染,1.指導(dǎo)并制定休息、活動計劃 2. 積極配合治療（早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程五大原則） 3. 控制傳染源 4. 切斷傳播途徑（呼吸道隔離、痰、餐具、用物、空氣消毒） 5. 增強免疫力（預(yù)防接種）,對癥護理 （1）保持呼吸道通暢： 咯血時絕對不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血塊窒息。 輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。 小量咯血可自行停止。 咯血量多時密切觀察有無窒息的發(fā)生。 窒息前病人常有胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩燥不安等表現(xiàn)。 一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)：立即取頭低足高位，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時用吸痰管進行機械吸引，并做好氣管插管和氣管切開的準備與配合工作。 （2）高濃度吸氧。 （3）大