1、重癥支氣管哮喘急性發(fā)作,1,支氣管哮喘概念,由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。 氣道高反應(yīng)性，反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 特點(diǎn)：廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解，病程延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑,2,哮喘的診斷,1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.發(fā)作雙肺可聞哮鳴音，呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng) 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解； 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 5.不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1）支氣

2、管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 符合14條或4、5條者，可診斷,3,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,4,重癥哮喘臨床表現(xiàn),癥狀:不能平臥，講話不連貫，煩躁不安； 體征：呼吸頻率30次/分，胸廓飽滿，胸廓運(yùn)動(dòng)幅度下降，輔助呼吸肌參與工作，心率大于120次/分，呼氣峰流速（PEF）100L/分； 病情更危重出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)（膈肌疲勞），哮鳴音從明顯變?yōu)橄?5,血?dú)夥治?胸片,心電圖,輔助檢查,心電圖：肺性P波、電軸右偏、竇性心動(dòng)過速,胸片：肺充氣過度、氣胸、縱膈氣腫,血?dú)夥治?PaO260mmhg； PaCO24

3、5mmhg； PH值下降,6,哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式,7,6.氦氧混合氣,4.茶堿類,藥物治療,1.糖皮質(zhì)激素,2.短效2受體激動(dòng)劑,3.M膽堿受體阻滯劑,5.硫酸鎂,7.白三烯拮抗劑,8,哮喘急性發(fā)作藥物治療,1.糖皮質(zhì)激素： 全身應(yīng)用：氫化可的松300至400mg/天，成人10至14天；兒童3至5天； 吸入激素：定量霧化吸入裝置（MDI）霧化吸入 2.短效2受體激動(dòng)劑：推薦使用MDI和儲(chǔ)物罐吸入短效2受體激動(dòng)劑，沙丁胺醇、特布他林。,9,3.M膽堿受體阻滯劑：推薦聯(lián)用M膽堿受體阻滯劑和2受體激動(dòng)動(dòng)劑霧化吸入，有效擴(kuò)張氣道，改善第一秒呼氣容積和呼吸峰流速； 4.茶堿類：輕度急性發(fā)作患者舒張支

4、氣管平滑肌，此外還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、拮抗腺苷受體、增加膈肌張力、減輕膈肌疲勞作用。 5.硫酸鎂：舒張支氣管，不常規(guī)使用 1）FEV1預(yù)計(jì)25至30%； 2）初始治療無效的成人、兒童； 3）初始治療1小時(shí)后，F(xiàn)EV1未超過預(yù)計(jì)值6 0%； 20分鐘內(nèi)靜脈推注2g硫酸鎂,10,6.氦氧混合氣:減少呼吸道湍流、減少氣道阻力，降低呼吸功氧耗，促進(jìn)CO2排出，重癥哮喘可試； 7.白三烯拮抗劑：哮喘發(fā)作炎癥介質(zhì) 扎魯司特20mg po bid、孟魯司特 8.一般不常規(guī)應(yīng)用抗生素、出現(xiàn)發(fā)熱、濃痰細(xì)菌感染考慮使用。,11,重癥哮喘常見原因,12,重癥哮喘治療原則,重癥哮喘處理原則,1氧療,2解除支氣管痙攣,

5、4糾正脫水,3激素應(yīng)用,6處理并發(fā)癥及伴發(fā)癥,5糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,7機(jī)械通氣,13,重癥哮喘治療原則,1.氧療：吸氧流量1至3L/分，氧濃度40%，SpO290%； 2.解除支氣管痙攣：霧化吸入或（和)抗膽堿能藥物，成人霧化吸入喘樂寧1至2ml（含沙丁胺醇5至10mg），3至4次/天； 氨茶堿0.25g+GS100ml靜滴30分鐘 氨茶堿0.5+GS持續(xù)靜點(diǎn)，總量1至1.5g/天,14,3.糖皮質(zhì)激素： 氫化可的松：400至1000mg/天；甲基潑尼松龍80至160mg/天； 4.糾正脫水：補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液，3000至4000ml/天； 5.糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂:缺氧、

6、過度消耗代謝性酸中毒，PH7.2使用堿性藥物；機(jī)械通氣補(bǔ)堿慎重，避免呼吸性堿中毒。 6.硫酸鎂：2g靜脈推注20分鐘 7.處理并發(fā)癥、解除誘因:心律失常、消化道出血、顱內(nèi)高壓、腦水腫；脫離致敏環(huán)境，合理應(yīng)用抗生素；,15,機(jī)械通氣在重癥哮喘中的應(yīng)用,治療指針：病情繼續(xù)惡化，神志改變，呼吸肌疲勞，血?dú)夥治鯬CO2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；蚋哂?5mmhg； 無創(chuàng)通氣：患者未達(dá)插管上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)重癥患者，無明顯NPPV禁忌癥，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)條件下試用NPPV1至2小時(shí)。,16,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)正壓通氣,有創(chuàng)正壓通氣過度,對(duì)于清醒合作的患者，在行氣管插管前應(yīng)該首先考慮NPPV ，試用1至2小時(shí),絕對(duì)適應(yīng)癥：1.

7、心跳呼吸驟停；2.呼吸淺快；3昏迷 考慮有創(chuàng)通氣：1.曾因哮喘發(fā)作呼吸停止、曾氣管插管；2.以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)，在使用激素情況下再發(fā),PCO2進(jìn)行 性升高 ，伴酸中毒 PCO245mmhg,17,有創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,模式選擇:早期控制通氣，自主呼吸恢復(fù)輔助通氣模式； 參數(shù)設(shè)置：潮氣量5至7ml/kg，呼吸頻率12至20次/分，呼氣末正壓5cmH2O，吸呼比1:2，平臺(tái)壓小于30至35cmH2O,氣道峰壓40cmH2O。,18,鎮(zhèn)靜劑及肌松劑應(yīng)用,鎮(zhèn)靜劑：減少呼吸不同步，降低氧耗、CO2產(chǎn)生及內(nèi)源性PEEP。 常用藥物： 咪唑安定：峰效應(yīng)2至4分鐘、半衰期2小時(shí)，負(fù)荷量靜推0.025至0.05mg/kg,維持量1至2ug/kg/分鐘； 異丙酚：起效快、鎮(zhèn)靜過程平穩(wěn)、不良反應(yīng)少，具有一定的支氣管擴(kuò)張作用。10至50ug/kg/分鐘靜脈維持 肌松劑： 優(yōu)點(diǎn)：避免人機(jī)對(duì)抗、減少氣壓傷、降低呼吸功耗； 副作用嚴(yán)重：肌病、分泌物增多、組胺釋放增加、心動(dòng)過速、低血壓，大量糖皮質(zhì)激素條件下增加肌病發(fā)生。 減少使用，充分鎮(zhèn)靜后，人機(jī)不協(xié)調(diào)