1、循 證 護(hù) 理 在 ICU 中 的 應(yīng) 用,山東省立醫(yī)院 丁敏,一、循證護(hù)理的由來,1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語， 1992年加拿大sackett DL等對循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。 1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價,目前已發(fā)展了包括中國在內(nèi)的21個國家。 目前,循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-based healthcare）. 循證護(hù)理（Evigence-based nursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念、用批判

2、性思維尋求最佳護(hù)理行為，實施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。,二、循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵,循證護(hù)理,即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。提出問題，尋找實證，用實證，對病人實施最佳的護(hù)理。 它包含了3個要素：（1）可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；（2）護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗；（3）病人的實際情況、價值觀和愿望。,三、循證護(hù)理的實證,循證護(hù)理證據(jù)的分級 一級：臨床證據(jù)來自設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)（雙盲）對照試驗； 二級：臨床證據(jù)來自樣本較小但合理的隨機(jī)對照試驗； 三級：來自非隨機(jī)但設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼灒?四級：證據(jù)來自多中心或非試驗性研究； 五級：來自專家意見。 證據(jù)的價值性 循證實踐

3、并非只建立在科研及綜合報告的結(jié)論基礎(chǔ)上，應(yīng)該也包括病人的意見與喜好，以及臨床專家的意見；由綜合分析得知，建立在科學(xué)實證上的護(hù)理措施比建立在傳統(tǒng)經(jīng)驗基礎(chǔ)上的護(hù)理措施對病人更能產(chǎn)生較佳的護(hù)理結(jié)果。,四、循證的實踐程序,第一階段 循證問題 包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護(hù)理實踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。 第二階段 循證支持 針對問題進(jìn)行實證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)?？勺鳛閷嵶C的有：循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。 第三階段 循證觀察 設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實踐模式。 第

4、四階段 應(yīng)用實證 在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。,對護(hù)理學(xué)科 鼓勵護(hù)士參與醫(yī)療干預(yù) 發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決方法 發(fā)展使用標(biāo)準(zhǔn)語言描述問題干預(yù)、結(jié)果 對病人而言 對醫(yī)療而言 對社會而言,五、循證護(hù)理產(chǎn)生的影響,六、在我國開展“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的意義,目前我國護(hù)理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀呼喚護(hù)理的科學(xué)性和有效性，在我國開展“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”，對提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理研究的發(fā)展，促進(jìn)學(xué)科成熟，均有著重要意義，同時可充分利用現(xiàn)有的研究資源，避免重復(fù)研究。同時減少實踐中的變異性帶來的不必要資源浪費(fèi)。 循證護(hù)理的目的是把最新的研究成果與臨床實踐相結(jié)合，在護(hù)理模式

5、上強(qiáng)調(diào)以病人為中心，在治療方法上強(qiáng)調(diào)能夠得到最好的臨床依據(jù)，在效果評價上強(qiáng)調(diào)病人的最終結(jié)局，在臨床決策上考慮病人的選擇，并對整個療效成本注重效益的合理性。,循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力 獲取知識及查詢資料的能力； 整理資料及信息的能力； 對所收集到的資料進(jìn)行評價； 采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理項目的改變（計劃、溝通、執(zhí) 行、評價能力）。 相關(guān)支持 是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)； 是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向； 如何成立循證護(hù)理工作小組； 循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果； 是否有循證護(hù)理培訓(xùn)計劃。,七、循證護(hù)理的若干問題,七、循證護(hù)理的若干問題,限制循證護(hù)理推廣的因素

6、 證據(jù)來源 證據(jù)質(zhì)量不高證據(jù)主要包括來自研究的證據(jù)和來自實踐經(jīng)驗的證據(jù)。護(hù)理科研相對于醫(yī)學(xué)科研起步較晚,科研方法不成熟,缺乏符合護(hù)理學(xué)特點(diǎn)的研究方法。 尋求證據(jù)不夠臨床護(hù)士普遍缺乏計算機(jī)和統(tǒng)計學(xué)的知識,加上日常工作壓力大,對繼續(xù)教育學(xué)習(xí)力不從心。,科學(xué)的證據(jù)與臨床應(yīng)用相脫節(jié) 現(xiàn)在科技發(fā)展日新月異,而教材卻跟不上臨床護(hù)理技術(shù)發(fā)展的步伐,存在科學(xué)與實踐的嚴(yán)重脫節(jié),科學(xué)與法律的不相吻合。 循證護(hù)理在我國處于起步階段,雖然護(hù)理學(xué)科工作者已經(jīng)為之付出了艱辛,但相對于護(hù)理的發(fā)展要求來說尚不夠。,限制循證護(hù)理推廣的因素 包括護(hù)理工作忙碌、缺乏改變動機(jī)及激勵機(jī)制、相關(guān)信息不足、認(rèn)為相關(guān)知識不能應(yīng)用于臨床、缺乏

7、財政支持、對循證護(hù)理缺乏認(rèn)識及不了解其方法、對科研感到不了解；對文獻(xiàn)的閱讀及獲取感到不易、無法改變病人及家屬的要求、害怕與同事不同及挑戰(zhàn)權(quán)威與傳統(tǒng)；醫(yī)院沒有要求、護(hù)理管理者不重視、缺乏渠道獲取循證護(hù)理求證的資源。,對策 加快臨床護(hù)理專家的培養(yǎng),引進(jìn)人才，提供可靠的科學(xué)信息循證護(hù)理要獲得證據(jù)、評價證據(jù),必須依靠一批具有高學(xué)歷、高水平的專業(yè)理論知識和技能以及豐富的臨床經(jīng)驗的專家型人才,才能保證護(hù)理人員護(hù)理決策的合法性與科學(xué)性。 加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn),提高護(hù)理隊伍素質(zhì)因此護(hù)士必須加強(qiáng)學(xué)習(xí),才能適應(yīng)科學(xué)的發(fā)展及工作的需要。 教材的更新和改革目前我國護(hù)理教育雖然呈現(xiàn)突飛猛進(jìn)的發(fā)展,但是教材陳舊,跟不上科學(xué)

8、發(fā)展的步伐,必須進(jìn)行改革。循證護(hù)理的學(xué)習(xí)、普及乃至應(yīng)用還需要廣大護(hù)理工作者為之付出辛勤的勞動。 在科室中配置受過循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士； 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視此項工作；,八、“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”在ICU的應(yīng)用,ICU護(hù)理安全問題,窒息、院內(nèi)感染、非計劃拔管、壓瘡等、 人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素、,實例1：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間,對留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？ 通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用34周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。以往科研的實證還提示導(dǎo)尿管

9、發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于68者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于67者高10倍。 隨機(jī)控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH 68）和非堵塞類（pH67）兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。 因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時間為4周甚至更長。,實例2：壓瘡病

10、人的循證護(hù)理,研究方法: 對照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施臥 于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干 燥、無渣屑,兩便后及時擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲 上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2 h翻身1次，營養(yǎng) 支持糾正負(fù)氨平衡。 試驗組應(yīng)用循證護(hù)理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、 患者或家屬的互動合作率及患者或家屬滿意度。,循證問題： 是否常規(guī)對受壓位進(jìn)行定時按摩? 應(yīng)采取什么臥位? 多長時間翻身一次? 選擇哪種壓力裝置以減輕壓力? 針對老年患者,需要機(jī)械通時,應(yīng)該采取預(yù)防措施中 的哪一項,還是需要哪幾項聯(lián)合？,循證支持 積極評估病人情況是預(yù)防瘡關(guān)鍵的一步2;吳群等3發(fā)現(xiàn),急性壓

11、瘡的發(fā)生與AIS-S評分(簡明損傷定級-創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分)呈正相關(guān); tman4提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30,并用枕頭支的這種體位,使患者始終避開了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風(fēng)險,一般每2 h翻1次,平臥位時抬高床頭不應(yīng)超過30;體溫每升高1，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時,溫 度升高將增加褥瘡的易發(fā)性5;而國外護(hù)理不主張對受壓部位進(jìn)行按摩。 文獻(xiàn)分析與評價:按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠的RCT(隨機(jī)對照試驗)后所作的SR(系統(tǒng)評價)的措施在本病區(qū)是否可行?對病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時變動體位等。,制定護(hù)理方案

12、:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗和 知識、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個體需要的完 整護(hù)理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋,推薦的護(hù) 理方法是: 在臨床護(hù)理過程中根據(jù)病人的病情危重程度對病人 發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析; 注意改善全身營養(yǎng)狀況,合理補(bǔ)充營養(yǎng)成分; 皮膚壓紅禁按摩,應(yīng)避免繼續(xù)受壓; 腦出血病人應(yīng)臥床休息,23 h輕輕翻身左或右斜 30,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水 平體位,以避免剪切力及摩擦力; 嚴(yán)格臥床病人抬高床頭不超過30,臀部放置水墊, 可每隔12 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀時更換 水墊,并用吹風(fēng)機(jī)吹23min,或根據(jù)病人

13、經(jīng)濟(jì)承受能力使 用充氣式氣墊床等。,循證觀察： 實施護(hù)理計劃,評價證據(jù),將確認(rèn)后的護(hù)理計劃實施到臥床病人的壓瘡預(yù)防中,嚴(yán)密監(jiān)測護(hù)理效果。試驗組49例臥床病人,均無壓瘡發(fā)生。通過對壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理,實證轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運(yùn)用到護(hù)理 操作程序中,作為壓瘡預(yù)防的常規(guī)方法。并通過過程評價反饋,改進(jìn)方法,形成動態(tài)循環(huán)。 評價指標(biāo):主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動合作率、患者或家屬滿意度等。 統(tǒng)計方法:將資料輸入計算機(jī)進(jìn)行整理,采用2檢驗及t檢驗。 兩組主要觀察指標(biāo)比較,見表1。 表1研究對象主要指標(biāo)比較 組別壓瘡發(fā)生率(%) 患者或家屬互動合作率(%) 患者或家屬滿意度(%) 試驗組0 94274

14、05*9659258* 對照組185 8575125 8926424 注:兩組各項指標(biāo)比較,*P005,實例3：循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰中的應(yīng)用,一、臨 床 資 料,臨床研究的資料為ICU48名機(jī)械通氣的患者，我們按年齡、機(jī)械通氣的時間、診斷、機(jī)械通氣前肺部狀況等情況列表如下：,年齡分組,10,7,8,23,機(jī)械通氣時間,診斷,3,15,5,4,1,3,8,9,肺部狀況,氣管插管,氣管切開,呼吸機(jī)與病人連接方式,三、方法和步驟, 循證問題,循證支持,循證觀察,循證應(yīng)用,1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性,正確、有效的吸痰對于患者早日脫離機(jī)械通氣有重要作用。,常規(guī)吸痰法已陳舊過時，不適于臨床

15、護(hù)理的發(fā)展。,不同醫(yī)院或病室對吸痰的臨床實踐差異極大。,循證問題,因此我們決定將循證護(hù)理用于“機(jī)械通氣患者吸痰” 的護(hù)理中，確定的健康問題為：“機(jī)械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。,循證問題,2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。,循證支持,通過檢索查詢數(shù)據(jù)庫（醫(yī)學(xué)索引在線、中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬方數(shù)據(jù)庫、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。,有關(guān)文獻(xiàn)資料,循證支持,隨機(jī)的對照實驗,循證支持,循證支持,

16、國內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī),循證支持,麻州醫(yī)學(xué)院附院,人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣,人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧,吸痰后增加0呼吸機(jī)氧濃度,對上述科研實證的有效性、實用性進(jìn)行審慎評審，將獲得的實證和臨床專業(yè)知識、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護(hù)理計劃。,循證支持,3、系統(tǒng)評價實證,推薦出吸痰的方法為：,定時翻身排背體療 按需吸痰 使用一次性吸痰管 吸痰前常規(guī)氣道灌洗 我們推薦吸痰深度氣管切開病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm 吸痰前后供氧 應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過渡通氣 通過聽診呼吸音和監(jiān)測SatO2檢驗吸痰效果,循證支持,循證支持,吸痰步驟,我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患

17、者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機(jī)械通氣的時間較往年同種病例相比顯著減少。 我們對護(hù)理人員就此方法進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及機(jī)械通氣吸痰的人數(shù)、常規(guī)法和新方法的比較等，我們還對患者問卷調(diào)查，問題涉及你認(rèn)為存在的自身問題，你對這種治療方法滿嗎等。 通過觀察，我們認(rèn)為上述吸痰方法能有效清除氣道分泌物，保證機(jī)械通氣效果，有利于病人早日脫離呼吸機(jī)，滿足各種病人的要求，增加了工作的科學(xué)性，減少工作的盲從。,循證觀察,4、應(yīng)用于臨床，動態(tài)監(jiān)測實施效果,新的吸痰方法已全部用于ICU臨床護(hù)理，我們將不斷的監(jiān)測動態(tài)變化，通過效果評價和反饋改進(jìn)該方法。,循證應(yīng)用,八、循證護(hù)理的應(yīng)用的體會,“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實踐基礎(chǔ)上，他強(qiáng)調(diào)以臨床實踐中的問題為出發(fā)點(diǎn)，與臨床知識經(jīng)驗、病人的需要相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗和間接知識在在實踐中的綜合作用，同時注重效果評價和質(zhì)量，它是一個系統(tǒng)的過程，需要一定的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，合作氛圍，協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，而且需要豐富的資料來源，這就對護(hù)理人員提出更高的要求。,循證護(hù)理需要護(hù)理人員具備純熟的護(hù)理技術(shù)和技巧，豐富的專業(yè)知識、人文知識，敏捷的思想和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法。 在制定護(hù)理計劃時不能停留在臨床上已觀察到的已知信息