1、附件1:江西省“萬師訪萬家”家訪情況記錄表 學(xué) 校： 班 級(jí)： 學(xué)生姓名家庭現(xiàn)住址受訪家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話家訪時(shí)間學(xué)生家庭情況學(xué)生在家學(xué)習(xí)生活情況學(xué)生成長(zhǎng)環(huán)境情況家長(zhǎng)意見建議家訪教師心得體會(huì) 家訪教師簽名：年 月 日 注：此表由參加家訪教師填寫，留存學(xué)校，作為各類教育督導(dǎo)檢查的重要內(nèi)容。附件2:江西省“萬師訪萬家”家訪調(diào)查問卷尊敬的家長(zhǎng)：您好！為了更好的了解學(xué)生家庭教育情況，以及家長(zhǎng)對(duì)學(xué)校、教師和教育工作的意見建議，促進(jìn)家校合作，提升辦學(xué)水平，促使孩子健康快樂成長(zhǎng)，特設(shè)計(jì)本調(diào)查問卷。請(qǐng)各位家長(zhǎng)根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真客觀填寫，我們將對(duì)問卷進(jìn)行分析、梳理和總結(jié)，進(jìn)一步改進(jìn)和提升我們的工作。謝謝您的支持！

2、2017年2月 第一部分：家庭基本情況1父親的職業(yè)是（ ）;母親的職業(yè)是( ) A. 國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 B. 專業(yè)技術(shù)人員 C. 辦事人員和有關(guān)人員 D. 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 E. 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 F. 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員， G. 軍人 H. 不便分類的其他從業(yè)人員2. 父親的學(xué)歷（ ）;母親的學(xué)歷（ ） A.文盲 B.小學(xué) C.初中 D.高中、技校、職高、中專 E.大專 F.大學(xué)本科 G.研究生 3.您家庭的月總收入水平是（ ） A.2000元以下 B.2000-4000元 C.4000-6000元 D.6000元以上4.您和孩子相處的時(shí)間

3、（ ）A.長(zhǎng)期在一起 B.偶爾分離 C.偶爾在一起 D.長(zhǎng)期分離5.主要是誰負(fù)責(zé)孩子的教育（ ）A.父親和母親 B.父親或母親 C.長(zhǎng)輩 D.其他監(jiān)護(hù)人第二部分：家訪基本情況6.您認(rèn)為家訪是否重要？( )A.非常重要 B.一般 C.無所謂 7.您認(rèn)為學(xué)校一年組織幾次家訪最合適？（ ）A.一次 B.二次 C.三次 D.越多越好 E.無所謂8.教師家訪，您最希望與教師交流哪方面的話題( )A.孩子的在校表現(xiàn) B.學(xué)校的教育教學(xué) C.探索教育孩子的方法 D.了解相關(guān)的政策E.其它話題9.在家訪時(shí)說到孩子在學(xué)校犯了錯(cuò)誤，您的態(tài)度是( ) A.訓(xùn)斥打罵 B.抱怨學(xué)校、老師 C.主動(dòng)與老師聯(lián)系，積極處理1

4、0.在家訪后，您最大的煩惱是( )A.沒時(shí)間教育孩子 B.不知道教育方法C.夫婦意見不一 第三部分：當(dāng)?shù)亟逃闆r反饋11.您認(rèn)為本地政府對(duì)教育是否重視( )A.非常重視 B.比較重視 C.一般 D.不太重視 E.非常不重視12.您對(duì)本地的中小學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量是否滿意( )A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意13.您對(duì)本地的中小學(xué)教育均衡發(fā)展情況是否滿意( )A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意14. 您對(duì)本地的教育行風(fēng)是否滿意( )A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意15.您對(duì)本地的中小學(xué)規(guī)范收費(fèi)情況是否滿意(

5、)A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意 第四部分：學(xué)校辦學(xué)情況反饋16.總體上，您對(duì)學(xué)校工作的滿意程度如何? ( )A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意17.您認(rèn)為學(xué)校的管理怎樣？ ( )A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意18.您對(duì)班主任工作的滿意程度如何？( )A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意19.您認(rèn)為教師的師德師風(fēng)如何？( )A.對(duì)所有老師都非常滿意 B.對(duì)大部分老師滿意C.對(duì)個(gè)別老師滿意 D.整體情況較差20. 您認(rèn)為學(xué)校在尊重學(xué)生差異，給每個(gè)孩子鍛煉成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)方面做得

6、如何 ？ ( )A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意21. 您對(duì)學(xué)校品德教育、文明禮儀教育、行為習(xí)慣養(yǎng)成教育評(píng)價(jià)如何？( )A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意22.您對(duì)學(xué)校心理健康工作開展的滿意度如何？( )A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意23.您認(rèn)為學(xué)校的社會(huì)口碑如何 ？( ) A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.很不滿意 第五部分：安全知識(shí)教育情況反饋24.您是否清楚江西省學(xué)校學(xué)生人身傷害事故預(yù)防與處理?xiàng)l例規(guī)定的家長(zhǎng)在預(yù)防學(xué)生人身傷害事故中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任？（） A.清楚 B.知道一

7、些 C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，應(yīng)：（ ）A.看看就走B.勸阻C.一起游泳D.無所謂26.孩子在學(xué)校感到身體不適時(shí)，應(yīng)該（ ）A.挺住 B.回家后再說 C.與老師講 D.自己休息下會(huì)好的27.您認(rèn)為學(xué)生安全問題，和哪幾方面有關(guān)（多選題）（ ）A. 家庭 B.學(xué)校 C. 社會(huì) D.學(xué)生個(gè)人28. 您認(rèn)為避免受到校園內(nèi)外暴力傷害有哪些好的方法：（多選題）（ ）A.不去未成年不得入內(nèi)的場(chǎng)所B.上學(xué)、放學(xué)路上，與同學(xué)結(jié)伴而行 C.不與陌生人搭訕 D.為防止受到傷害，帶好防身器械附件3： 江西省“萬師訪萬家”活動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表設(shè)市區(qū)市、省直管縣（市）教育局： 經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 填表時(shí)間：學(xué)校參與情況教師參與情況家訪學(xué)生情況家訪形式統(tǒng)計(jì)回收家訪問卷數(shù)（份）征集家長(zhǎng)意見建議數(shù)（條）學(xué)?？倲?shù)參與家訪的學(xué)校數(shù)參與家訪學(xué)校的比例（%）教師總數(shù)參與家訪的教師數(shù)參與家訪的教師比例（%）學(xué)生總數(shù)被家訪學(xué)生