1、高乳酸性酸中毒,乳酸鹽的正常代謝,乳酸鹽的生成 CH3COCOO+NADH+H+ CH3CH(OH)COO+NAD+ 丙酮酸鹽 LDH 乳酸鹽 乳酸鹽濃度：丙酮酸鹽， H+及NADH/NAD+ 主要產(chǎn)生部位：皮膚 、肌肉、大腦、紅細(xì)胞、腸粘膜,乳酸鹽的清除,組織有足夠的O2 丙酮酸充分氧化 沒(méi)有乳酸鹽堆積 乳酸鹽 線粒體 氧化,4,正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.41.4mmol/L 丙酮酸濃度為0.070.14mmol/L 兩者比值為10:1，一般151 室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.30.5mmol/L”，要求床旁快速檢測(cè)全血乳酸,病理生理,A型 ：由于缺O(jiān)2引起

2、，見(jiàn)于多種休克（心源性、內(nèi)毒素性低血容量性）、貧血、心衰窒息、CO中毒等 B型 ：分三型： B1型 ：系統(tǒng)性疾病引起者見(jiàn)于糖尿病、惡性腫瘤（白血病等）、肝?。毙圆《拘曰蛩幬镏卸拘愿窝装楣δ芩ソ撸﹪?yán)重感染（敗血癥等）、尿毒癥、驚厥、胰腺炎及胃腸病等 B2型 ：藥物及毒素引起尤其多見(jiàn)于雙胍類(lèi)、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇醋氧酚（撲熱息痛）、水楊酸鹽及乙二醇、硝普鹽 、煙酸、兒茶酚胺、異煙肼 、腸外營(yíng)養(yǎng) 、乳糖、 茶堿、 可卡因 、雌激素缺乏等 B3型 ：生來(lái)代謝異常引起者有葡萄糖6-磷酸酶缺陷（第1型糖原累積?。┍崦摎涿讣棒然溉毕荩?、6二磷酸酶缺陷氧化磷酸化缺陷,常見(jiàn)病因,糖尿病

3、 感染性休克 敗血癥 癌癥 胃腸外營(yíng)養(yǎng) 維生素缺乏 急性酒精中毒 藥物 運(yùn)動(dòng) 缺氧 瘧疾和霍亂,糖尿病乳酸性酸中毒,糖代謝障礙 肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒 糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒 糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織 器官缺氧，可引起乳酸生成增加,雙胍類(lèi)藥物和乳酸酸中毒,促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變 使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少 抑制ATP合成 ATP/ADP比值下降 ，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制 乳酸氧化減少和生成增加 苯乙雙胍有關(guān)的LA絕大多數(shù)由于劑量過(guò)大 或同時(shí)合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭 、心衰及休克等

4、二甲雙胍致LA的機(jī)會(huì)較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會(huì)明顯減少， 可能由于二甲雙胍為水溶性不易在體內(nèi)蓄積，半衰期約1.5h,其在降血糖時(shí)升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯 ，治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致LA,感染性休克與乳酸酸中毒,內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)、 細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放 。損害血管舒縮張力， 升高微血管通透性 ，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低,血壓下降 腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降 ，乳酸產(chǎn)生增加 肝門(mén)脈血流量的降低，肝臟對(duì)乳酸的攝取 減少 組織低灌注氧供減少， 導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙 ，乳酸生成增加

5、和清除減少,敗血癥與乳酸性酸中毒,細(xì)菌釋放過(guò)多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化 形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加,癌癥與乳酸酸中毒,惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)在的無(wú)氧糖酵解活性增強(qiáng) ，總體乳酸產(chǎn)生增加 多見(jiàn)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤(rùn) 大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加 同時(shí)伴有肝腎功能不全或敗血癥損害乳酸和質(zhì)子的攝取和利用,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與乳酸酸中毒,營(yíng)養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖 、果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)代謝后產(chǎn)生代謝性酸中毒 果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖 ，后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮 ，消耗ATP ，肝臟高能磷酸鍵水平減低，抑制糖原異

6、生和刺激糖酵解 原發(fā)病所致代謝紊亂,急性乙醇中毒與乳酸酸中毒,乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛， 乙醛在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸 。兩個(gè)反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+ 升高細(xì)胞NADH/NAD+ 比值 ，利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸 乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖異生 長(zhǎng)期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害 ，降低丙酮酸的氧化和糖原異生 乙醇中毒可直接增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA,實(shí)驗(yàn)室主要檢查,血漿乳酸測(cè)值：3-4mmol/L死亡率50% 5mmol/L死亡率80% 血AG測(cè)值（血清鈉+鉀CO2結(jié)合力血清氯）18 HCO3明顯降低,常10mmol/L,乳酸酸中毒-治療,補(bǔ)液擴(kuò)容 積極矯正酸中毒

7、 小劑量RI滴注療法 血液透析 一般治療 病因治療,補(bǔ)液擴(kuò)容,最好在CVP監(jiān)護(hù)下 生理鹽水 5%葡萄糖液 糖鹽水 間斷輸新鮮血或血漿 利尿排酸，提升血壓，糾正休克 注意：避免使用含乳酸的制劑選用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物,矯正酸中毒,使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH 值7.25 時(shí)停止補(bǔ)堿,補(bǔ)堿制劑,碳酸氫鈉最為常用 二氯醋酸(DCA)，已知最強(qiáng)大的磷酸甘油醛脫氫酶刺激劑 亞甲藍(lán)制劑 Carbicab:緩沖能力同NaHco3，不產(chǎn)生CO2 3 脂肪酸,補(bǔ)堿方法,輕者：口服碳酸氫鈉0.51.0g/次 ，3次/d， 鼓勵(lì)多飲水;中或重者：靜脈補(bǔ)液 、

8、補(bǔ)堿可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2 補(bǔ)堿不宜過(guò)多 、過(guò)快 多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉 大量補(bǔ)堿給予1.3% NaHCO3 100150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴 嚴(yán)重者可直接靜脈注射 ,然后維持靜滴 。12h內(nèi)總量5001500ml 二氯醋酸一般用量為3550mg/kg體重, 每天量不超過(guò)4g 亞甲藍(lán)用量一般為15mg/kg體重 靜脈注射 如病情不危重可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴 安全有效,小劑量胰島素的應(yīng)用,小劑量胰島素有利于解除丙酮酸代謝障礙,降低游離脂肪酸及酮體,同時(shí)減少周?chē)M織產(chǎn)生乳酸 糖尿病人由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足即可誘發(fā)乳酸性酸中毒 非糖尿病的乳酸性

9、酸中毒也主張用胰島素和葡萄糖以減少糖的無(wú)氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒,透析治療,在生命體征平穩(wěn),條件許可時(shí)應(yīng)盡早使用,其可加速乳酸排泄,并可清除引起乳酸酸中毒的藥物 血液透析(HD ) 、血液透析濾過(guò)(HDF)和持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)對(duì)乳酸性酸中毒均有明確的療效 CRRT對(duì)血氧分壓及血流動(dòng)力學(xué)影響小,對(duì)于血壓未達(dá)正常范圍但相對(duì)穩(wěn)定的患者也可應(yīng)用,并持續(xù)脫水解決水、鈉潴留和高碳酸血癥,此法優(yōu)于HD和HDF,一般治療,注意給病人有效吸氧，適時(shí)機(jī)械通氣 注意補(bǔ)鉀，防治低血鉀和反跳性堿中毒，維持水鹽電解質(zhì)平衡,除去誘因,病因治療 控制感染 給氧 糾正休克 停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物 必要時(shí)使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),血?dú)夥治鏊嶂卸镜闹委煈?yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)血?dú)夥治?了解酸中毒糾正程度,調(diào)整治療方案,防止酸中毒糾正不足或過(guò)度 生化指標(biāo) 血乳酸,預(yù)防,肝腎功能不全者忌用雙胍類(lèi)；糖尿病人