1、緒 論,急診醫(yī)學(xué)（Emergency Medicine）,三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 簡道林,第一節(jié)急診醫(yī)學(xué)概論 急診醫(yī)學(xué)（Emergency Medicine）是一門古老而又新興的醫(yī)學(xué)科學(xué)，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中近幾十年間發(fā)展很快的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。急診醫(yī)學(xué)包括：醫(yī)院前急救、醫(yī)院急診科（室）和重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit, ICU）工作三個(gè)部分。,隨著社會(huì)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和交通事業(yè)的迅速發(fā)展，工傷事故、交通肇事、突發(fā)性災(zāi)害及各類急性疾病日漸增多，且此類患者、傷員發(fā)病急、病情重、變化快，故第一線送護(hù)人員的綜合醫(yī)療技能和素質(zhì)水平直接影響到患者的生死存亡。因此，培養(yǎng)具備全面急診、急救專業(yè)技術(shù)人才，

2、已是當(dāng)務(wù)之急。,通過急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)，使學(xué)生學(xué)到急診醫(yī)學(xué)的基本理論，熟悉臨床實(shí)踐所需的常用急救技術(shù)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立處理急診的能力，為學(xué)生從事急診和其他各學(xué)科臨床工作奠定基礎(chǔ)。,本課程的重點(diǎn)： 急診醫(yī)學(xué)緒論、常用急救技術(shù)、心肺腦復(fù)蘇、現(xiàn)場急救技術(shù)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用等。,課程內(nèi)容： 主要包括急診醫(yī)學(xué)緒論、急診基本操作技術(shù)、心肺腦復(fù)蘇、現(xiàn)場急救技術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷、急危重癥各論、急性中毒、ICU、環(huán)境因素所致?lián)p傷、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、常見臨床危象等。,緒論目的與要求1、認(rèn)識(shí)急診醫(yī)學(xué)的重要性2、掌握急診醫(yī)學(xué)的范疇3、了解急診醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)的概念和急診醫(yī)學(xué)與其它臨床學(xué)科之間的關(guān)系,一、

3、急診醫(yī)學(xué)的概念 急診、急救、急診醫(yī)學(xué)、急診學(xué)都屬急診醫(yī)學(xué)的范疇，但其這間意義又不盡相同。,急診（Emergency Call）,指醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院急診科（室）中對(duì)急癥病人或傷員采取緊急檢查、診斷和處理的過程。,急救（First Aid）,是指為防止急、?；颊呋騻麊T死亡而采取的搶救措施。,是指需要急需診斷和處理的病癥。,急癥：,是研究現(xiàn)場急救、病員轉(zhuǎn)送、醫(yī)院內(nèi)急診科工作、毒物學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)療體系管理學(xué)和危重癥監(jiān)護(hù)等內(nèi)容的臨床獨(dú)立學(xué)科。為醫(yī)學(xué)院校學(xué)生學(xué)習(xí)或?qū)ι鐣?huì)救護(hù)人員進(jìn)行急救業(yè)務(wù)培訓(xùn)而設(shè)置的專業(yè)課程目前已定為急診醫(yī)學(xué)。,急診醫(yī)學(xué),二、急診醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史 古老而年青?，F(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)近30多年來發(fā)展

4、迅速，根據(jù)社會(huì)發(fā)展的需要和隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，急診醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)生了根本的變革，形成了獨(dú)立的急救醫(yī)療服務(wù)體系（Emergency Mdeical Service system, EMSS），從醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院內(nèi)等待病人和搶救病人，改變?yōu)榈桨l(fā)病地或事故現(xiàn)場進(jìn)行搶救處理的現(xiàn)場急救，這一變革顯著降低了傷病員的死亡率和致殘率，極大地提高了病員的存活率。因而，大在促進(jìn)了急診事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步。1979年9月美國醫(yī)學(xué)會(huì)正式承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)是一門獨(dú)立學(xué)科。,三、急診醫(yī)學(xué)的范疇 急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)廣義的學(xué)科名稱，它包括急救醫(yī)學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)、復(fù)蘇學(xué)和急診醫(yī)療服務(wù)體系等幾個(gè)方面：,（一）急救醫(yī)學(xué)：,亦即現(xiàn)場急救（firs

5、t aid），運(yùn)送病人（包括途中監(jiān)護(hù)、急救）及醫(yī)院內(nèi)急診三個(gè)方面。,（二）災(zāi)害醫(yī)學(xué)：,系專門研究自然災(zāi)害和人為災(zāi)害造成的后果及其防止的醫(yī)學(xué)科學(xué)。組織搶險(xiǎn)救災(zāi)，包括現(xiàn)場的初步急救、分診、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的科學(xué)。,（三）危重病醫(yī)學(xué)：,系指在創(chuàng)傷，休克，嚴(yán)重感染，大面積重度燒傷，心、肺、腦、腹等大手術(shù)后，以及病理產(chǎn)科等危險(xiǎn)情況下，出現(xiàn)單一或多發(fā)的重要臟器功能衰竭，并伴有能量代謝、氧代謝以及出血、凝血、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)的變化。它有著臨床與技術(shù)上的特殊性，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)危重病醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)學(xué)科開展科研的必要性。,（四）復(fù)蘇學(xué)：,系指重點(diǎn)研究對(duì)心搏呼吸驟停的搶救的醫(yī)學(xué)科學(xué)。,（五）急診醫(yī)療服務(wù)體系：,急診醫(yī)療服

6、務(wù)體系（EMSS）又稱為急診醫(yī)療體系，概括來說有院前急救、醫(yī)院急診科急救（rescuing）、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）三個(gè)部分組成。三個(gè)部分既有明確分工，又相互密切聯(lián)系，以形成一個(gè)有機(jī)的整體，為各種急危病人提供快速而有效的急救醫(yī)療服務(wù)。,四、急診醫(yī)學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)的關(guān)系 危重病醫(yī)學(xué)（Critical Care Mdeicine）是近20余年發(fā)展起來的一門醫(yī)學(xué)新分科，是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)需要的產(chǎn)物。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，使?？品止じ鼮榫?xì)，?？漆t(yī)師的技能更為專一，使許多重、?；颊叩靡跃戎位蜓娱L生命。分科過細(xì)的?？漆t(yī)師缺乏跨專業(yè)的全面醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，而延長了生存時(shí)間后

7、的重、危患者，又會(huì)出現(xiàn)許多較原發(fā)疾病更為嚴(yán)重的繼發(fā)病癥如繼發(fā)于膿毒癥/全身炎癥反應(yīng)綜合癥的急性臟器功能損害或衰竭，這一事實(shí)促進(jìn)了危重病醫(yī)學(xué)的形成及發(fā)展。,顯然，危重病醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)有著密不可分的聯(lián)系。理論上講，急診醫(yī)學(xué)的工作重點(diǎn)為現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送病人及醫(yī)院內(nèi)急診，危重病醫(yī)學(xué)是由受過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在備有先進(jìn)監(jiān)護(hù)和急救設(shè)施的重癥監(jiān)護(hù)病房中對(duì)可能發(fā)生或已發(fā)生嚴(yán)重繼發(fā)病的危重急癥患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。收治的患者分別來自各專科和急診科室。,五、急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與急救人員應(yīng)具備的素質(zhì) （一）高度的責(zé)任心和組織能力 （二）扎實(shí)的基本功 （三）善于觀察患者變化，隨時(shí)修訂診療措施 （四）熟悉專業(yè)知識(shí)和技能,第二節(jié)

8、各科常見急危重癥的分類,急診醫(yī)學(xué)從宏觀上看包括現(xiàn)場急救，院內(nèi)急診與急救，危重癥監(jiān)護(hù)治療，災(zāi)害醫(yī)學(xué)，毒物學(xué)及其急診醫(yī)療服務(wù)體系。從微觀上看包括各種急救措施，如復(fù)蘇術(shù)、抗休克、清創(chuàng)止血、包扎固定、糾正水電解質(zhì)平衡、各種單器官或多器官功能衰竭等，以及各種急癥的診斷、鑒別診斷、初步處理,在臨床工作中，凡是因疾病的急性發(fā)作或意外的損傷，造成嚴(yán)重病象甚至威脅病人生命的病癥，均屬于急診范圍。來急診科就診的急診病人，由于未加篩選，病情輕重不一，而病情的嚴(yán)重程度和處理措施的不同，可能導(dǎo)致不同的后果。,為便于區(qū)分急診病人的病情輕重，常將急診分為一般急診和危重病癥兩大類，這種分類也適合于醫(yī)院急診室外其它臨床各科的急

9、診。,在急診科就診的病人當(dāng)中，95%或以上是一般急診，經(jīng)過適當(dāng)處理，病情即可好轉(zhuǎn)，或帶藥回家治療，或留急診室觀察處理。但若不重視這部分人的處理或處理不當(dāng)，往往導(dǎo)致病情加重，甚至成為危重病癥。而危重病癥病情嚴(yán)重，若不給予及時(shí)有效處理，將嚴(yán)重威脅病人的生命。,在臨床工作中，遇到急診病人時(shí)，要以高度負(fù)責(zé)的精神，認(rèn)真對(duì)待和處理。對(duì)于一般急診和危重病癥既要區(qū)別對(duì)待，給予不同處理，特別要注意觀察一般急診病情是否有加重表現(xiàn)，努力提高技術(shù)水平，增強(qiáng)責(zé)任心，切莫因?yàn)槭栌谟^察而延誤病情。,一、常見一般急診 頭痛、發(fā)熱、咳嗽、少量咯血哮喘、胸痛、心絞痛、心悸、驚厥、眩暈、惡心、嘔吐、輕微腹痛、腹脹、腹瀉、便泌、尿頻

10、、尿急、尿痛、血尿、鼻衄、陰道出血、皮疹、腰背痛、關(guān)節(jié)痛等。,二、危重病癥 心跳呼吸驟停；休克；多發(fā)性創(chuàng)傷；心血管系統(tǒng)急診如急性心肌梗塞、急性心律失常、急 性心功能不全、高血壓危象等；呼吸系統(tǒng)急診如大咯血、哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征等；消化系統(tǒng)急診如上、下消化道大出血（潰瘍病、食道下端曲張靜脈破裂等）、急腹癥、肝昏迷等；神經(jīng)系統(tǒng)急診如急性腦血管意外、癲癇持續(xù)狀態(tài)等；內(nèi)分泌急診如糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、非糖尿病高滲性昏迷等各種內(nèi)分泌危象；多系統(tǒng)器官功能不全或衰竭；急性中毒；昏迷等。急性感染性高熱；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂（如嚴(yán)重低鉀、高鉀、低鎂、高鎂、低鈉、高鈉血癥）。,在急診

11、科就診的病人當(dāng)中，95%或以上是一般急診，經(jīng)過適當(dāng)處理，病情即可好轉(zhuǎn)，或帶藥回家治療，或留急診室觀察處理。但若不重視這部分人的處理或處理不當(dāng)，往往導(dǎo)致病情加重，甚至成為危重病癥。而危重病癥病情嚴(yán)重，若不給予及時(shí)有效處理，將嚴(yán)重威脅病人的生命。,三、 臨床各科常見危重病癥的劃分在臨床上，對(duì)于各科危重病癥，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后的不同，可以再區(qū)分為病重和病危，在醫(yī)囑中一般應(yīng)分別告病重與病危，但應(yīng)注意不要機(jī)械地將病重與病危予以絕然分開。,（一）內(nèi)科1、病重：各種心臟病伴心力衰竭度；不穩(wěn)定、變異性心絞痛及頻繁發(fā)作的心絞痛；頻發(fā)，多源室（房）性早搏，室上性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間較長，尚無嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙；

12、心率緩慢，40-50次/分，度房室傳導(dǎo)阻滯無阿斯二氏綜合征；心肌炎、心肌梗塞；高血壓病期血壓持續(xù)增高26.7/14.7kPa以上；腦栓塞、腦血栓形成；腦膜炎；急性脊髓炎；嚴(yán)重貧血，Hb低于50g/L；白血病前期表現(xiàn)；慢性腎功能衰竭。,2、病危： 各種心臟病，并發(fā)心衰度以上；各種心臟病合并亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，最近有栓塞表現(xiàn)；急性心肌梗塞或不易緩解的心絞痛；嚴(yán)重的心律失常伴有血流動(dòng)力學(xué)明顯紊亂；心率緩慢伴有阿斯氏綜合征；高血壓急進(jìn)型、高血壓危象、高血壓腦?。患毙苑嗡[；慢性肺心病、肺性腦病，急慢性呼吸衰竭；哮喘持續(xù)狀態(tài)；自發(fā)性張力性氣胸；急性咯血500ml以上；各種原因所致的休克，彌漫性血管內(nèi)凝

13、血（DIC）；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；嚴(yán)重貧血，Hb低于30g/L；急性再生障礙性貧血、白血病伴出血感染傾向；血小板減少性紫癜伴有出血；上消化道出血500ml以上；腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦干腦炎；多發(fā)性神經(jīng)炎（腦干型）；顱內(nèi)高壓綜合征；垂體前葉功能減退綜合征危象；各種昏迷，肝昏迷；糖尿病酮癥酸中毒；各種重型急性中毒；甲亢危象；急性腎衰；惡性腫瘤晚期，呈惡液質(zhì)表現(xiàn)；電擊傷、溺水、自縊。,（二） 外科1、病重： 各種中等以上手術(shù)（如開胸手術(shù)、心臟手術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、腸部分切除術(shù)、脾切除術(shù)、腎切開取石術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、前列腺摘除術(shù)、甲狀腺大部分切除術(shù)、脊柱手術(shù)、股骨頭置換術(shù)等）

14、術(shù)后病情尚未穩(wěn)定時(shí)；急性膿胸；腹腔臟器損傷；肝膿腫；彌漫性腹膜炎；閉合性顱腦外傷；腰椎骨折并截癱；化膿性髖關(guān)節(jié)炎等。,2、病危： 各種原因引起的休克，如出血性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、神經(jīng)源性休克；各種原因?qū)е碌男牧λソ摺⒑粑δ芩ソ?、腎功能衰竭；敗血癥；顱腦損傷昏迷期；顱內(nèi)占位性病變；心臟直視手術(shù)術(shù)后；多發(fā)性肋骨骨折，嚴(yán)重血?dú)庑?，縱膈擺動(dòng)；心包積液積血，并有填塞表現(xiàn)；嚴(yán)重胸腹腦等多發(fā)性創(chuàng)傷；上消化道大出血；肝葉切除術(shù)后；化膿性、中毒性膽管炎；絞窄性腸梗阻；外傷性腎破裂，腎蒂斷裂；大面積燒傷，達(dá)30%以上，或達(dá)5%以上；呼吸道灼傷；頸椎半脫位，高位截癱；多發(fā)性骨折或合并內(nèi)臟損傷，或并發(fā)脂肪

15、栓塞；骨盆骨折；甲狀腺手術(shù)后危象。,（三）婦產(chǎn)科1、病重：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；盆腔膿腫破裂；急性盆腔炎；外陰癌、宮頸癌、卵巢癌、絨癌；產(chǎn)褥感染，敗血癥；多胎過期妊娠；羊水過多；葡萄胎，死胎；妊娠合并心肺、腎等病變較重者；先兆子癇。,2、病危： 子宮內(nèi)翻、破裂或復(fù)雜性穿孔；卵巢囊腫破裂；化膿性腹膜炎、中毒性休克；胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入大出血、出血性休克；胎盤早剝；羊水栓塞；臍帶脫垂；妊娠合并心衰；子癇；惡性腫瘤晚期。,（四）兒科 1、病重：高熱40。C以上，或高熱持續(xù)3天以上，或高熱發(fā)生驚厥；發(fā)熱待查；。營養(yǎng)不良；一般出血性疾病，Hb尚大于40g/L；風(fēng)濕熱活動(dòng)期，或其它膠原性疾?。恢夤芟?/p>

16、持續(xù)狀態(tài)；重癥肺炎；各種結(jié)核活動(dòng)期；各類心包炎；腎病綜合征；敗血癥；病程較長、診斷不明、一般情況較差的患兒。,2、病危： 胎兒宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息；早產(chǎn)兒；新生兒吸入性肺炎、肺透明膜病、溶血、硬皮病、顱內(nèi)出血、腦積水、敗血癥、畸形（如食道閉鎖、腸閉鎖等），破傷風(fēng)，高熱驚厥等；合并感染的。營養(yǎng)不良；合并重度脫水、電解質(zhì)失衡的中毒性消化不良；感染性休克；重度肺炎，毛細(xì)支氣管炎合并心衰；心肌炎，各種心臟病合并感染或心衰，嚴(yán)重心律失常；出現(xiàn)心包填塞表現(xiàn)的心包炎；急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)，感染性、多發(fā)性神經(jīng)根炎；各種疾病引起的心力衰竭或粑擼桓髦衷蛩鸕某鲅蚱堆Hb低于40g/L；各類白血??；各種

17、原因引起的DIC；各類顱內(nèi)占位性病病變；合并高血壓腦病的腎炎；各種原因所致的腎功能衰竭；各種急性中毒性腦病；惡性腫瘤。,（五）傳染科 1、病重：普通型流行性腦膜炎；麻疹合并肺炎；伴有高熱、脫水、中毒癥狀的細(xì)菌性痢疾；重癥傷寒；亞急性重型肝炎，慢性重型肝炎，妊娠合并黃疸性肝炎，合并心血管疾病的肝炎；合并肺炎、腎炎的猩紅熱；合并肺炎、肺不張、氣胸、支氣管擴(kuò)張、皮下氣腫的百日咳；合并高熱和反復(fù)驚厥的乙型病毒性腦炎；炭疽病、皮膚炭疽；流行性出血熱；霍亂、輕度副霍亂；腺型鼠疫；黑尿熱或抗瘧藥引起的急性溶血性貧血；鉤端螺旋體??；合并腦膜炎的腮腺炎；繼發(fā)皮膚感染、肺炎的水痘；合并肝膿瘍的阿米巴痢疾；合并肺炎

18、或化膿性腮腺炎的斑疹傷寒；中耳炎；腎炎；心肌炎；合并氣胸的肺結(jié)核；結(jié)核性腦膜炎。,2、病危： 暴發(fā)型、休克型 、腦膜腦炎型、混合型流行性腦膜炎；合并肺炎與心衰或肺炎與喉炎的麻疹；中毒型細(xì)菌性痢疾；合并腸穿孔、出血、肺炎的傷寒；暴發(fā)型、亞急型重型、慢性重型、合并肝腎綜合征和嚴(yán)重出血傾向的肝炎；合并心肌炎、敗血癥的猩紅熱；合并中毒性腦病、腦出血、驚厥、窒息的百日咳；伴有高熱驚厥、抽搐、DIC、昏迷、呼吸功能衰竭、嚴(yán)重感染的乙型病毒性腦炎；合并呼吸肌麻痹的脊髓型、合并球麻痹和延髓麻痹的腦干型脊髓灰質(zhì)炎；中毒型咽白喉、喉白喉；肺炭疽病，胃腸型炭疽，炭疽腦膜炎；合并感染、DIC、嚴(yán)重出血、急性腎功能衰竭

19、、尿毒癥的流行性出血熱；伴有?；?。脫水、尿毒癥、酸中毒、肺炎的霍亂、副霍亂；敗血癥型鼠疫；狂犬?。荒X型瘧疾，黑尿熱或抗瘧藥誘發(fā)的急性溶血性貧血合并高血鉀、酸中毒、包括腎功能衰竭；黃疸型 、肺出血型、腎型、合并休克和嚴(yán)重感染的鉤端螺旋體??；合并敗血癥的水痘；頑固性心衰；肺結(jié)核大咯血；張力性氣胸。,第三節(jié) 急診服務(wù)醫(yī)療體系,一、建立健全急救組織，形成急救網(wǎng),1、擴(kuò)大社會(huì)急救隊(duì)伍和急救站，使傷病員能得 到及時(shí)有效的院前救治。,2、科學(xué)地管理急診科工作，組織急救技術(shù)培訓(xùn)。,3、對(duì)突發(fā)性的重大事故，組織及時(shí)搶救。,4、戰(zhàn)地救護(hù)。通氣、外傷止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等。,（二）急診醫(yī)療體系的主要參與人員 1、最初目擊者 也就是應(yīng)參與實(shí)施初步急救，并能正確進(jìn)行呼救的人員。 2、急救醫(yī)護(hù)人員 一般情況下，救護(hù)車上應(yīng)配備1-2名合格的急救人員，參加隨救護(hù)車在現(xiàn)場和運(yùn)送途中的救護(hù)工作。 3、醫(yī)院急診科的醫(yī)護(hù)人員 傷病員送到醫(yī)院，由急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行確定性治療。,（三）建立急診醫(yī)療通訊網(wǎng)絡(luò) 現(xiàn)代化急診醫(yī)療通訊聯(lián)系，可以說是急診醫(yī)療體系的靈魂。救護(hù)站、救護(hù)車與醫(yī)院急診科應(yīng)配備無線通訊，有條件的城市應(yīng)逐步建立救護(hù)車派遣中心和急救呼叫專線電話。通訊網(wǎng)絡(luò)的建立，有利于急救工作的順利開展。,（四）改善城市救護(hù)