1、,第八章 生命體征的觀察與護(hù)理,體溫的觀察與護(hù)理,1、熟悉正常體溫、脈搏及生理性變化。 2、掌握異常體溫、脈搏護(hù)理。 3、學(xué)會(huì)異常體溫、脈搏的觀察。,學(xué)習(xí)目標(biāo):,概述,1、生命體征的內(nèi)涵,2、四者的密切關(guān)系和變化特點(diǎn) 3、觀察生命體征的臨床意義,體溫的觀察護(hù)理,一、正常體溫及生理性變化 特點(diǎn)：溫度較穩(wěn)定，不受外界的影響。 體溫 特點(diǎn)：可隨環(huán)境溫度和衣著的厚薄而的變化。 正常值： 正 常 范 圍(機(jī)體三個(gè)部位的體溫值) 部位 攝氏溫度/ 華氏溫度/F 腋窩 36.0-37.0 96.8-98.6 口腔 36.3-37.3 97.3-99.0 直腸 36.5-37.3 97.3-100.0 與F的

2、換算方法: =(F-32)5/9 F= 9/5+32,體核溫度,體表溫度,體溫的生理性變化 其波動(dòng)范圍在0.5-1.0,異常體溫的觀察與護(hù)理,是指?jìng)€(gè)體體溫升高超過(guò)正常范圍，即腋窩溫度超過(guò)37,口腔溫度超過(guò)37.2,直腸溫度超過(guò)37.7。 發(fā)熱程度： 低 熱：37.5-37.9 中度熱: 38.0-38.9 高 熱: 39.0-40.9 超高熱: 41 以上 可引起永久性腦損傷。 是指體溫低下正常范圍。當(dāng)體溫低35時(shí)稱為體溫不升，是病情危險(xiǎn)的表現(xiàn)。,體溫過(guò)高,體溫過(guò)低,發(fā)熱過(guò)程,皮膚蒼白、無(wú)汗、 疲乏時(shí)，伴有寒戰(zhàn)等,面色潮紅、皮膚灼熱 呼吸脈搏加快、口唇 干燥、尿量減少、頭 痛頭暈，伴有食欲不

3、振、惡心嘔吐等癥狀。,大量出汗、皮膚潮濕 嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。,發(fā)熱類型,馳張熱：體溫持續(xù)高于正常，24小時(shí)波動(dòng)1。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱。,體溫在39、0以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)不超過(guò)1 ，稱稽留熱。 多見于肺炎、傷寒等。,間歇熱：24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)很大，可能突然上升數(shù)次，又突然下降至正常以下，有時(shí)還可能間隔數(shù)日不發(fā)熱。多見于瘧疾、成人肺結(jié)核等。,不規(guī)則熱：發(fā)熱不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定，多見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。,發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響 ？,一般白細(xì)胞增高，是機(jī)體防御性反應(yīng)。,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)譫妄、幼覺、小兒驚厥。持續(xù)超過(guò)41，可引起永久性的腦損傷；達(dá)43可導(dǎo)致死亡。 2、代謝增加

4、：體溫每增高1，產(chǎn)熱增加13%，消耗大，分解代謝增加；呼吸增快、體液大量丟失。 3、消化系統(tǒng)：迷走神經(jīng)興奮性降低，胃腸活動(dòng)及消化吸收功能下。 4、口腔：唾液腺分泌減少，致溶菌酶減少。 5、甲狀腺、腎上腺、腦垂體等內(nèi)分泌腺功能增加，故長(zhǎng)期發(fā)熱可使其功能衰竭。,不 利,有利,墜床 腦細(xì)胞受損,消瘦 水分丟失,營(yíng)養(yǎng)不良 抵抗力下降,口腔感染,功能衰竭,發(fā)熱的觀察護(hù)理,護(hù)理措施,補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng),皮膚護(hù)理,病情觀察,心理護(hù)理,減少消耗,降溫,口腔護(hù)理,體溫過(guò)低,分度： 輕度：32-35；中度：30-32；重度：30以下。 臨床表現(xiàn)： 發(fā)抖、皮膚蒼白、血壓下降、心跳及呼吸減慢、患者躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊、嗜睡

5、甚至昏迷。,思考題：,1、何謂稽留熱、馳張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、緩脈、速脈、絀脈、間歇脈、交替脈、奇脈、洪脈、絲脈？ 2、體溫有哪些生理性變化？ 3、一旦發(fā)現(xiàn)體溫異常，你應(yīng)作哪些護(hù)理？,脈搏、呼吸、血壓的觀察與護(hù)理,1、熟悉正常脈搏、呼吸、血壓及生理性變化。 2、掌握異常脈搏、呼吸、血壓護(hù)理。 3、學(xué)會(huì)異常脈搏、呼吸、血壓的觀察。,學(xué)習(xí)目標(biāo),脈搏的觀察護(hù)理 正常脈搏及生理性變化 脈搏是隨心臟的收縮和舒張、動(dòng)脈內(nèi)的壓力呈周期性變化，使動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)。 正常脈搏： 應(yīng)從四個(gè)方面觀察：頻率、節(jié)律、強(qiáng)度、動(dòng)脈壁彈性。 正常成人安靜狀態(tài)下脈率為60-100次/min；脈律規(guī)則，即間隔時(shí)間相等；

6、強(qiáng)弱相等；動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、有彈性。 脈搏的生理性變化：,概念,年齡,性別,體型,情緒,活動(dòng),藥物,其他,異常脈搏的觀察與護(hù)理,速脈,緩脈,緩脈,間歇脈,異常脈搏的觀察與護(hù)理,洪脈,細(xì)脈,交替脈,奇脈,水沖脈,異常脈搏的護(hù)理,準(zhǔn)備好急救物品和 急救儀器,心理護(hù)理,休息,健康教育,協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查,遵醫(yī)囑給藥,患者,呼吸的觀察護(hù)理,正常呼吸及其生理性變化 呼吸 ：機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸、氣體運(yùn)輸和內(nèi)呼吸互相連續(xù)組成呼吸過(guò)程。 O2 O2 Co2 Co2 正常呼吸： 正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/min,節(jié)律規(guī)則，均勻無(wú)聲不費(fèi)力。 呼吸的生理性變化：,空氣,呼吸道,肺

7、泡,肺毛細(xì)血管,毛細(xì)血管,靜脈,動(dòng)脈,右心,左心,肺動(dòng)脈,肺靜脈,組織細(xì)胞,年齡,性別,運(yùn)動(dòng),情緒,其他,呼吸的調(diào)節(jié),神經(jīng)調(diào)節(jié),化學(xué)性調(diào)節(jié),反射性調(diào)節(jié),異常呼吸的觀察與護(hù)理,頻率異常,節(jié) 律 異 常,深度異常,音響異常,呼 吸 困 難,異常呼吸護(hù)理,愛心、關(guān)心 細(xì)心、耐心,嚴(yán)密觀察病情,適當(dāng)休息與活動(dòng),足夠的營(yíng)養(yǎng)與水分,心理護(hù)理,吸氧,健康教育,血壓的觀察護(hù)理,正常血壓及其生理性變化 在血管中流動(dòng)著的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。 收縮壓：當(dāng)左心室收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的血液對(duì)動(dòng)脈管壁的壓力最高。 舒張壓：當(dāng)左心室舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的血液對(duì)動(dòng)脈管壁的壓力最低。 1、心輸出量：心室泵血是血壓形成的動(dòng)力和基本因素。

8、2、外周阻力：外周阻力是形成血壓的基本因素。動(dòng)脈血壓與心輸出量和外周阻力成正比。 3、大動(dòng)脈管壁的彈性：使心室收縮射血時(shí)收縮壓不至太高，在心室舒張時(shí)舒張壓不至太低。 4、循環(huán)血量與血管容量：心血管系統(tǒng)內(nèi)足夠的血容量是血壓形成的前提。,血壓,血壓的形成及 影響因素,收縮壓為：90139mmHg （12-18、5KPa）正常血壓范圍 舒張壓為：6089mmHg （8-11、9KPa） 脈壓差為：3040mHg （4-5、33KPa）血壓的生理性變化： 血壓隨年齡的增長(zhǎng)而增高，小兒血壓比成人低。兒童血壓的計(jì)算 公式：收縮壓=80+年齡2；舒張壓縮=收縮壓 2/3 中年以前女性血壓略低于男性5mHg

9、，絕經(jīng)后血壓又逐漸升高， 男性差別不顯著。 傍晚血壓高于清晨。過(guò)度勞累或睡眠不佳時(shí)，血壓稍增高。 在寒冷環(huán)境中血壓可上升，高溫環(huán)境血壓可略下降。 約有1/4的健康人兩上肢的血壓不相等，右上肢稍高于左上肢10- 20mmHg；下肢比上肢高2040mmHg。 肥胖及體重過(guò)重的人血壓較高。 立位血壓略高于坐位血壓；坐位血壓稍高于臥位血壓。 緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、恐懼、吸煙、情緒激動(dòng)及疼痛均可導(dǎo)致血壓升高，,年齡,性別,晝夜與睡眠,環(huán)境,部位,體型,體位,其他,異常血壓的觀察與護(hù)理,未服用抗高血壓藥 收縮壓140mmHg， 和/或舒張壓90mHg。,低于正常范圍且有 明顯的血容量 不足的表現(xiàn),40mmHg,30mmHg,異常血壓的護(hù)理,觀察血壓變化 做到“四定”,解除心理顧慮,合理飲食：三低兩高,充分休息，減少活動(dòng),指導(dǎo)患者按