1、,關(guān)于全身麻醉的思考,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科 于布為,關(guān)于全身麻醉的思考 相關(guān)討論內(nèi)容,我們討論過什么？ 全身麻醉的本質(zhì)哲學(xué)意義上的麻醉與臨床意義上的麻醉 意識(shí)與疼痛記憶形成的關(guān)系 誘導(dǎo)期發(fā)生了哪些改變？兼論有效循環(huán)血容量的補(bǔ)充 其他相關(guān)的概念,全身麻醉的本質(zhì),意識(shí)消失與否是全身麻醉區(qū)別于其它種類麻醉的本質(zhì)特征 意識(shí)消失即意味著進(jìn)入全身麻醉狀態(tài) 意識(shí)恢復(fù)（對(duì)外界刺激通常是聲音產(chǎn)生反應(yīng)）即表示脫離全身麻醉狀態(tài) 從抽象的意義上講，意識(shí)的消失與恢復(fù)是判斷進(jìn)入與脫離麻醉狀態(tài)的關(guān)鍵 在這個(gè)層面上，不存在麻醉深度與否的問題,意識(shí)與疼痛記憶形成的關(guān)系,人類的疼痛概念與動(dòng)物的疼痛概念之區(qū)別 生物

2、學(xué)意義上的疼痛，或稱疼痛的客觀成分，人與動(dòng)物并無本質(zhì)區(qū)別逃避反射與類倔強(qiáng)狀態(tài) 人類學(xué)或社會(huì)學(xué)意義上的疼痛，或稱疼痛的主觀成分，則是人類在意識(shí)存在狀態(tài)下，對(duì)傷害性刺激的感受進(jìn)行主觀加工后的描述 意識(shí)消失后（麻醉狀態(tài)下）則不再有能力對(duì)傷害感受信號(hào)進(jìn)行存儲(chǔ)、比較、加工、回放（即產(chǎn)生和描述疼痛的能力），故不存在疼痛的感受而只有傷害性感受,意識(shí)消失下的麻醉狀態(tài)與臨床麻醉深度的關(guān)系,意識(shí)消失下的麻醉狀態(tài) 可以完成傷害性刺激不強(qiáng)的檢查麻醉 但無法完成臨床普通手術(shù)的麻醉 主要是無法阻斷傷害性刺激引起的反應(yīng)及其可能帶來的危害,意識(shí)消失下的麻醉狀態(tài)與臨床麻醉深度的關(guān)系,臨床麻醉深度對(duì)抗手術(shù)刺激的需要 意識(shí)消失后需

3、要阻斷傷害性刺激信號(hào)的上傳對(duì)傳入的阻斷 或阻斷人體感受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的反應(yīng)（逃避反射與交感興奮）對(duì)傳出的阻斷,意識(shí)消失下的麻醉狀態(tài)與臨床麻醉深度的關(guān)系,理論上講，在意識(shí)消失的基礎(chǔ)上阻斷傳入刺激應(yīng)是理想的方法，還有術(shù)后鎮(zhèn)痛和促進(jìn)恢復(fù)的好處 但臨床上為什么應(yīng)用并不普遍？ 穿刺可能帶來的損傷及局部麻醉藥引起的毒副反應(yīng) 穿刺可能延長麻醉準(zhǔn)備時(shí)間 經(jīng)濟(jì)方面的考慮,意識(shí)消失下的麻醉狀態(tài)與臨床麻醉深度的關(guān)系,對(duì)傳出的阻斷：顯然不如對(duì)傳入的阻斷，但可避免傳入阻斷的不利一面 存在的問題是： 1、是否符合倫理？ 2、是否在抑制應(yīng)激反應(yīng)方面（包括炎性介質(zhì)釋放方 面）不及對(duì)傳入的阻斷？ 3、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)下面隱

4、藏著什么？,誘導(dǎo)期發(fā)生了哪些改變？,誘導(dǎo)藥物的改變 從硫賁妥鈉到丙泊酚 從琥珀膽堿到非去極化肌肉松弛藥 從芬太尼到瑞芬太尼,誘導(dǎo)期發(fā)生了哪些改變？,從心肌抑制為主的改變到血管擴(kuò)張為主的改變 從收縮血管為主的處理方法到補(bǔ)充有效循環(huán)血容量為主的處理方法 從急性超容量血液稀釋到急性高容量填充概念上的改變,為何要在誘導(dǎo)期進(jìn)行快速的容量補(bǔ)充？,術(shù)前普遍存在的輕度脫水狀態(tài)午夜禁食帶來的問題 現(xiàn)代麻醉誘導(dǎo)與維持藥物的強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用丙泊酚、七氟烷 麻醉后交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制所產(chǎn)生的血管弛緩狀態(tài) 所有這些因素均導(dǎo)致了麻醉誘導(dǎo)后有效循環(huán)血容量的相對(duì)不足,人工膠體液在這一過程中的作用,有效補(bǔ)充循環(huán)血容量 有效穩(wěn)定血流

5、動(dòng)力狀態(tài) 有效改善組織灌注 有效減少晶體液的用量 有效減少輸血用量 有效預(yù)防手術(shù)后組織、細(xì)胞水腫,人工膠體液的不利因素,對(duì)凝血功能的影響 對(duì)腎功能的影響 可能存在的過敏反應(yīng) 經(jīng)濟(jì)層面的考慮,有效循環(huán)血容量的監(jiān)測,有效循環(huán)血容量的監(jiān)測 指脈波變異為基礎(chǔ)的SVV 指脈波變異為基礎(chǔ)的PI 指脈波變異為基礎(chǔ)的定性判斷,理想麻醉狀態(tài)的概念,麻醉的鎮(zhèn)靜深度：Narcotrend D2-E1，或Bis 4050 麻醉下心肌氧供耗平衡的指標(biāo)S-T段電位：+-95% EtCO2 3544mmHg,其它有待討論的概念,“精確麻醉”的概念：指根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)，將麻醉各成分和生命體征均控制在所限定的范圍內(nèi)（相對(duì)于傳統(tǒng)上根

6、據(jù)經(jīng)驗(yàn)所實(shí)施的麻醉，或理想麻醉狀態(tài)的別稱） “麻醉無禁忌”的概念：指在充分掌握患者病情的前提下，在全面的監(jiān)測下，通過嚴(yán)格控制生命體征的波動(dòng)來保證所有患者均能平穩(wěn)度過麻醉與圍手術(shù)期 “三明治麻醉”的概念：指誘導(dǎo)/蘇醒用靜脈麻醉，維持用吸入麻醉的概念，以達(dá)到誘導(dǎo)迅速，蘇醒平穩(wěn)的目的,其它有待討論的概念,“麻醉過程同時(shí)也是治療過程”的概念：指麻醉科醫(yī)生應(yīng)該在數(shù)小時(shí)的麻醉過程中，糾正一切術(shù)前存在的內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，以利術(shù)后恢復(fù) “意識(shí)恢復(fù)前拔管”的概念：原為“深麻醉下拔管”的概念，但容易引起歧義，所以改為現(xiàn)在的概念。主要是指在麻醉意識(shí)恢復(fù)前即充分拮抗肌松，以呼吸完全恢復(fù)為拔管指征，在意識(shí)恢復(fù)前即拔除氣管導(dǎo)管。主要好處是可以避免心腦血管并發(fā)癥,麻醉恢復(fù)期的處理,肌松藥的拮抗：必須常規(guī)拮抗 譫妄與躁動(dòng)的處理：鎮(zhèn)痛+丙泊酚 惡心嘔吐的處理：丙泊酚40mg或恩丹西酮 術(shù)后快速恢復(fù)的概念：早期拔除一切非必須的導(dǎo)管，盡可能采用微創(chuàng)外科技術(shù)，早期下床活動(dòng)，早期進(jìn)食,瑞金麻醉團(tuán)隊(duì)追求的理念,醫(yī)德高尚 醫(yī)術(shù)高明 醫(yī)風(fēng)清廉 醫(yī)態(tài)儒雅,如何當(dāng)好 中層管理人員？,凝聚力：源自辦事公正、源自率先垂范、源自個(gè)人魅力 執(zhí)行力：需要有良好的全局意識(shí) 領(lǐng)導(dǎo)力：個(gè)人自身能力的培養(yǎng)、勇于接受挑戰(zhàn)的勇氣、敢于承擔(dān)責(zé)任的胸懷、善于傾聽多方意見的睿智以及關(guān)鍵時(shí)刻