1、腹腔鏡子宮切除術(shù),1.不同子宮切除手術(shù)途徑特點(diǎn)及選擇(1)腹式子宮切除術(shù)( TAH) ： (2)陰式子宮切除術(shù)( TVH) ： (3)腹腔鏡子宮切除術(shù)(LH) ：,2.子宮全切除和次全切除的優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)式選擇 3.對(duì)卵巢功能的影響(女性卵巢血供50% 70%來自子宮動(dòng)脈上行支),腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(CLH)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH )腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH ) 腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù) (CISH),【腹腔鏡在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用及術(shù)式評(píng)價(jià) 】,1LSH術(shù)式1.1優(yōu)點(diǎn) (1)出血少、操作簡(jiǎn)單： (2)并發(fā)癥少：,1.2 缺點(diǎn) 子宮頸殘端癌發(fā)生：,(3)適用于巨大子宮的切除：切除巨大

2、子宮LSH是最理想的術(shù)式；(4)保留了子宮頸的完整性：特別是保留子宮頸管內(nèi)膜，術(shù)后還會(huì)有周期性的陰道出血有利于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，減少對(duì)手術(shù)的排斥，對(duì)疾病的治療起到了積極促進(jìn)作用。,1.4 建議(1) 50歲的子宮頸光滑者宜選擇LSH術(shù)式； (2)子宮頸輕度病變 (CI N I、II級(jí) )、患者年輕或堅(jiān)決要求保留子宮頸者，可考慮 Leep后選擇LSH術(shù)式。,1.5 選擇 LSH術(shù)式的注意事項(xiàng) (1)術(shù)前必須向患者及家屬詳細(xì)解釋保留子宮頸的利弊以及術(shù)后需要長(zhǎng)期隨訪的重要性； (2)排除惡變：必須常規(guī)子宮頸刮片，必要時(shí)作頸管細(xì)胞學(xué)涂片或陰道鏡下子宮頸活檢，以排除子宮頸癌，切不可僅根據(jù)子宮頸外觀選擇子

3、宮頸去留；,(3)常規(guī)宮腔鏡檢查：必要時(shí)子宮刮出物送病理檢查，排除子宮內(nèi)膜癌； (4)定期隨訪：,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(CLH)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH )腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH ) 腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù) (CISH),【腹腔鏡在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用及術(shù)式評(píng)價(jià) 】,3LAVH術(shù)式3.1 優(yōu)點(diǎn) (1)操作漸進(jìn)性： LAVH是早期腹腔鏡下子宮切除術(shù)的代表手術(shù)，尤其是、型術(shù)式，由于腹腔鏡下操作的部分比較少，實(shí)質(zhì)上是陰式子宮切除的一種變異,(2)并發(fā)癥少：(3)保持子宮的完整性： LAVH術(shù)式的子宮是從陰道完整取出，可以避免子宮頸殘端癌的發(fā)生，即使出現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌的漏診，單純子宮全切

4、除術(shù)亦可以達(dá)到治療的目的。,3.2 缺點(diǎn) (1)必須有陰式手術(shù)基礎(chǔ)： (2)操作困難：如選用 LAVH的型或型，由于需離斷子宮血管、韌帶等，技術(shù)要求高，操作較困難；(3)不能保存子宮頸：,腹腔鏡下全子宮切除術(shù),（一）適應(yīng)證 多發(fā)性子宮肌瘤（6個(gè)）。 宮頸肌瘤。 子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜良性病變（單純性增生過長(zhǎng)、復(fù)雜性增生過長(zhǎng)、多發(fā)性息肉、粘膜下肌瘤等）或不典型增生。 子宮肌瘤合并宮頸良性病變（如宮頸管息肉、中到重度宮頸糜爛）或癌前病變（CIN）等，且患者年齡50歲，或50歲但不需保留生育和月經(jīng)功能。 子宮12周妊娠子宮大小。,（二）禁忌證 年齡40歲需保留生育功能者。 子宮及肌瘤體積16周妊娠子宮

5、大小。 合并嚴(yán)重盆腹腔粘連無法置鏡或鏡下難以分離者。 合并宮頸浸潤(rùn)癌或臨床期以上子宮內(nèi)膜癌者。 患者全身狀況不能耐受腹腔鏡手術(shù)者。 恥骨弓和（或）陰道狹窄，不能進(jìn)行陰道操作者。,（三）手術(shù)操作要點(diǎn)： （1）放置舉宮杯。很重要。舉宮的好壞決定了視野的暴露程度。 （2）離斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或漏斗韌帶。推薦用超聲刀。 （3）剪開膀胱腹膜反折、下推膀胱,子宮韌帶,（4）分離宮旁組織、處理子宮血管 在內(nèi)鏡手術(shù)中，其局限性之一就是不能像開放手術(shù)那樣能迅速有效地用紗布?jí)浩戎寡?，而難以控制的出血也是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的重要原因之一。強(qiáng)調(diào)的是止血法必須著眼于預(yù)防出血，而不是在出血后止血。腹腔鏡下子宮全切除

6、術(shù)由于微創(chuàng)而得到逐漸推廣和應(yīng)用，最關(guān)鍵和棘手的處理是子宮動(dòng)靜脈的處理。,子宮血管的處理有四種方法： 雙極電凝法：用雙極鉗緊貼子宮峽部，電凝子宮血管使之閉合后剪斷； 鈦夾法：應(yīng)用鈦夾之前必須將子宮動(dòng)脈游離出來達(dá)11.5 cm 長(zhǎng)，盆側(cè)用兩個(gè)鈦夾，子宮側(cè)用一個(gè)鈦夾。在盆側(cè)第二個(gè)鈦夾和子宮側(cè)鈦夾之間剪斷，殘端電凝；,切割吻合器吻合： 放入切割吻合器，沿子宮切割吻合子宮血管； 縫扎法： 用腹腔鏡縫合針線或普通縫合針線在子宮峽部穿過子宮血管進(jìn)行縫合打結(jié)， 在線上方電凝切斷。,（5）切斷主韌帶 子宮上舉并擺向?qū)?cè)，暴露主韌帶，雙極電凝緊貼宮頸凝固主韌帶后，超聲刀將其剪斷。 （6）切斷子宮骶骨韌帶 在宮骶韌

7、帶其實(shí)部距子宮后壁5mm處超聲刀離斷子宮骶骨韌帶。 （7）環(huán)形切開陰道穹窿 （8）經(jīng)陰取出子宮 （9）鏡下縫合陰道殘端 全層鎖邊縫合，縫合后腹膜 （10）沖洗腹腔、結(jié)束手術(shù)。,圖表 1處理漏斗韌帶,圖表 2處理圓韌帶,圖表 3打開闊韌帶前葉,圖表 4打開闊韌帶后葉,圖表 5打開膀胱反折腹膜,圖表 6下推膀胱,圖表 7處理子宮動(dòng)脈,圖表 8離斷主韌帶,圖表 9處理骶韌帶,圖表 10環(huán)切陰道壁,圖表 11經(jīng)陰取出子宮,圖表 12縫合陰道殘端 全層鎖邊縫合,圖表 13縫合后腹膜,圖表 14縫合后的后腹膜，沖洗,腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH ),腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH )是在腹腔鏡下切除子宮體而

8、保留子宮頸的手術(shù)。該術(shù)式在切除已發(fā)生病變子宮體和子宮內(nèi)膜的同時(shí)，保留了正常子宮頸和盆底支持組織，是一種適合于因子宮病變需要切除子宮體而又相對(duì)較年輕的女性患者的手術(shù)方式。腹腔鏡次全子宮切除術(shù)是一種相對(duì)簡(jiǎn)單、操作容易、并發(fā)癥少的腹腔鏡子宮切除術(shù)式。,（一）適應(yīng)證 多發(fā)性子宮肌瘤（6個(gè)）需行子宮切除而要求保留宮頸者。 宮頸肌瘤。 因其他疾病需切除子宮體而保留宮頸者。,（二）禁忌證 年齡40歲需保留生育功能者。 子宮及肌瘤體積16周妊娠子宮大小。 合并嚴(yán)重盆腹腔粘連無法置鏡或鏡下難以分離者。 患者全身狀況不能耐受腹腔鏡手術(shù)者。 宮頸肌瘤。 合并陰道壁膨出和子宮脫垂者。,（三）手術(shù)操作要點(diǎn)： （1）離斷

9、圓韌帶 (2) 處理輸卵管、卵巢固有韌帶或漏斗韌帶。 （3）剪開膀胱腹膜反折、下推膀胱，也可不用處理膀胱反折腹膜。 （4）套扎子宮下段,（5）取出子宮體 以套扎處的子宮頸為固定點(diǎn)，用大抓鉗鉗夾左側(cè)子宮角，15mm的鋸齒刀管旋轉(zhuǎn)切割子宮體成圓柱狀逐條取出，子宮頸殘端電凝止血后，再依次套扎 2 次。 （6）重建盆底 連續(xù)縫合膀胱腹膜與子宮頸后壁腹膜，盆底腹膜也可不縫合。 （7）沖洗腹腔、結(jié)束手術(shù)。,套扎子宮下段,旋切取出子宮體,再次套扎殘留的子宮下段,電凝斷端及頸管粘膜,腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（laparoscopic intrafascial supercervical hysterectomy

10、，LISH）,（一）適應(yīng)證 同LSH。 （二）禁忌證 同LSH。 （三）手術(shù)操作要點(diǎn)： （1）鏡下直視從陰道經(jīng)子宮頸置入 5mm穿孔桿的同時(shí)，套上 15mm鋸齒刀管，邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)切除子宮頸管和中心部分子宮體。 （2）離斷圓韌帶。 （3）處理輸卵管、卵巢固有韌帶或漏斗韌帶。 （4）剪開膀胱腹膜反折、下推膀胱 （5）套扎子宮頸 分離雙側(cè)子宮旁組織至子宮動(dòng)、靜脈即止，不離斷。經(jīng)子宮底套入第一個(gè)套結(jié)，退出剜切器，子宮頸管、子宮體中心部分均被剜切，隨剜切器取出后，迅速拉緊線圈，扎緊中心部組織已被剜除的子宮頸外鞘及子宮旁血管，這樣操作減少出血。 （6）取出子宮體 以套扎處的子宮頸為固定點(diǎn)，用大抓鉗鉗夾左側(cè)子宮角，15mm的鋸齒刀管旋轉(zhuǎn)切割子宮體成圓柱狀逐條取出，子宮頸殘端電凝止血后，再依次套扎 2 次。 （7）重建盆底 連續(xù)縫合膀胱腹膜與子宮頸后壁腹膜，包埋子宮頸殘端。 (8) 縫扎子宮頸殘腔 用 DEXON 線于子宮頸管內(nèi) 1cm及外口環(huán)狀縫扎子宮頸 2 針，封閉殘端。 （9）術(shù)后陰道填塞紗條。,放置導(dǎo)引棒（穿孔桿）,導(dǎo)引棒穿出宮底部正中,套上校正管,套扎子宮頸,腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscop