1、糖尿病低血糖的防治,那立軍,五駕馬車:,血糖,教育,血糖監(jiān)測,糖尿病糖代謝的控制目標（mmol/L）,非空腹,4.0-8.0,10.0,10.0,什么是低血糖,定義： 指血糖濃度低于正常低限所引起的相應癥狀與體征這一生理或病理狀況。,低血糖的診斷？,診斷標準： 對非糖尿病患者來說，還沒有統(tǒng)一的低血糖定義，目前血漿葡萄糖 2.8mmol/L 為低血糖。 對于糖尿病患者，2005年美國糖尿病學會低血糖工作組及2007年中國2型糖尿病防治指南認為不管是不是空腹，只要血糖的值3.9mmol/L 就屬于低血糖范疇。,低血糖的癥狀？,輕微：饑餓感、虛弱、乏力. 中度：頭昏、頭暈、出冷汗、心慌、面色蒼白、心

2、動過速、惡心、嘔吐、手抖、視物模糊. 嚴重：出現(xiàn)精神、行為異常、抽搐、嗜睡以至危及生命而死亡. 少數(shù)患者以全身不適、頭痛、惡心、口唇麻木等非特異癥狀。,低血糖的危害,低血糖是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，發(fā)作的低血糖可加劇血糖的波動，加重病情的不穩(wěn)定性。嚴重低血糖如未能及時識別及處理可致死亡。此外，長期反復發(fā)作的慢性低血糖癥可損傷腦細胞，導致智能低下和癡呆癥。老年糖尿病者尤應注意。,糖尿病治療中的低血糖,低血糖是胰島素和磺酰脲類藥物治療糖尿病的常見的嚴重的不良反應. a.30歲以上應用胰島素治療的1型糖尿病患者，至少每周有1次發(fā)生低血糖，每年至少有1次嚴重的低血糖發(fā)生， b.用磺酰脲藥治療的65歲以

3、上的老年人，其低血糖發(fā)生率可達20%,引起血糖的降糖藥物,胰島素 磺酰脲類降糖藥 非磺酰脲胰島素促泌劑 GLP-1激動劑(百密達) 其他種類的藥物和上述藥物合用,磺酰脲類降糖藥,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲、乙酰環(huán)已脲. 第二代：格列苯脲(優(yōu)降糖) 、格列吡嗪(美比達)、格列齊特(達美康)、格列喹酮(糖適平) 第三代：格列美脲(亞莫利),磺酰脲類藥物引起低血糖原因？,1.進食過少。 2.劑量過大建議從小劑量開始，根據(jù)血糖檢測結果，逐步增加劑量 3.肝、腎功能不全可影響藥物代謝及清除，藥物易在體內蓄積.腎功能不全時可選用經(jīng)過腎排出較少的如格列喹酮.,4.老年人 65歲以上的兼有心、腎功

4、能不全的患者，發(fā)生低血糖率20%，老年人往往兼有隱性的心、腎功能不全，發(fā)生低血糖時癥狀不明顯易被誤診，應慎用. 5.兼用有降低血糖作用的藥物 常見有：水楊酸鹽類、磺胺類藥，青霉素等，在和其他降糖藥合用注意低血糖發(fā)生。,胰島素的種類,按作用時間和效應分類： 超短效胰島素類似物（諾和銳.優(yōu)泌樂） 短效胰島素（諾和靈R.優(yōu)泌林R） 中效胰島素（諾和靈N.優(yōu)泌林N） 長效胰島素(來得時.諾和平) 預混胰島素（諾和銳30.諾和靈30R/50R.優(yōu)泌樂25.優(yōu)泌林70/30）,胰島素治療的好處（T1DM）,DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥研究）顯示： 糖尿病視網(wǎng)膜病變下降76%. 糖尿病神經(jīng)病變下降60%.

5、臨床蛋白尿下降54%. 心血管事件下降42%. 微量白蛋白尿下降39%. HbA1c下降1.7%.,胰島素治療的好處（T2DM）,UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）顯示： 白蛋白尿下降33 %. 微血管病變下降25 %. 白內障摘除術下降24 %. 視網(wǎng)膜病變下降21 %. 心肌梗死下降16 %. HbA1c下降0.9 %.,胰島素治療的心理障礙,杞人憂天：使用胰島素會成癮嗎？ 不會，胰島素是體內具有降糖作用的激素 注射胰島素是糖尿病藥物治療中副作用最小的生理性療法，既不會成癮也沒有毒性 盡早進行胰島素治療，可有效地控制血糖，保護胰島細胞，大大減少并發(fā)癥,胰島素治療的心理障礙,胰島素是治療的最

6、后選擇嗎？ 不是，盡早用胰島素可以保護胰島細胞的功能，還可以更好地控制血糖，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,胰島素治療的心理障礙,2型糖尿病不需要使用胰島素嗎？ 如果患者出現(xiàn)以下5種情況中任一情況： 空腹血糖13.9mmol/L HbA1C10% 存在酮癥或酮癥酸中毒 有口渴、多尿和體重下降等典型糖尿病癥狀 血糖16.5 mmol/L 可能是1型糖尿病,或胰島素嚴重缺乏的2型糖尿病，宜盡早啟動胰島素治療，使血糖盡快降到目標范圍.,胰島素治療的心理障礙,使用胰島素會變成胰島素依賴型糖尿病嗎？ 不會，有些初發(fā)的糖尿病患者，開始時使用胰島素治療，待血糖控制好后，可以逐漸減少胰島素用量，甚至停用 適時的胰島素治

7、療為控制代謝紊亂，保證患者健康需要所必需，因此在病情需要時，應積極接受胰島素治療，以免延誤病情,胰島素可以口服嗎？,胰島素是一種蛋白質, 胃腸道內酶會破壞其活性. 目前補充胰島素，只能通過注射.,胰島素治療過程中的發(fā)生低血糖的原因,1.劑量過大 是引起低血糖最常見的原因. 2.應激因素去除后未及時調整劑量. 3.注射部位胰島素的吸收改變. 4.胰島素抗體形成.注射不純的胰島素易產(chǎn)生抗體并與以后注射的胰島素結合使其半衰期延長，致糖尿病病情不穩(wěn)定.,5.進食減少或延遲進食 6.空腹飲酒 乙醇可抑制肝臟葡萄糖輸出. 7.加大運動量或變更運動時間. 8.合用具有降糖藥物如磺胺類或水楊酸類藥物，青霉素等

8、。,夜間低血糖,由于胰島素的分泌曲線不同，低血糖發(fā)生的時間不同。在糖尿病治療過程中發(fā)生的夜間低血糖，多半是由于在晚餐前應用長效(低精蛋白)胰島素劑量過大或注射時間過早，由于長效胰島素注射后的高峰時間在612小時，恰好在夜間胰島素需要的低谷，所以在凌晨13小時易發(fā)生低血糖。夜間低血糖也可發(fā)生于晚餐前服用過量的中、長效磺酰脲類降糖藥。,夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通常可以維持數(shù)小時而不驚醒患者。夜間低血糖可以導致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于5.06.0 mmol/L, 則表明患者有可能在睡前需要加餐。,酒精后低血糖,包括2種

9、情況： 餐后酒精性低血糖癥： 飲酒后3-4小時發(fā)生 機理：刺激胰島素分泌 空腹酒精性低血糖癥： 飲酒后8-12小時發(fā)生，見于大量飲酒后不吃食物，儲存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。,未察覺和相對性的低血糖,當血糖降至2.5mmol/L以下時，仍無早期低血糖癥狀時，稱之為未察覺低血糖。當糖尿病患者合并自主神經(jīng)功能障礙時，影響機體對反饋調節(jié)能力，增加了嚴重低血糖發(fā)生風險。同時低血糖也可誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，形成“惡性循環(huán)”。 在治療過程中有些病人血糖正?；蚱邥r，也出現(xiàn)低血糖癥狀，稱為相對性低血糖?？赡苁怯捎谘窍陆堤欤眢w不能耐受造成的。這種情況也應該處理。,胃

10、大部切除術后低血糖,又稱滋養(yǎng)性低血糖，屬早期反應性低血糖。 發(fā)生率：5-10%，胃大部切除術或胃腸吻合術 進食后胃排空過快，胃內容物迅速進入腸腔，吸收過快（30-60min），刺激胰島素釋放增加，導致餐后2h低血糖。少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。,胰島素治療低血糖發(fā)生率,接受胰島素治療的糖尿病患者的血糖發(fā)生率增加。 Dcct研究中1型糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加2-3倍。Ukpds胰島素治療低血糖發(fā)生率為2.3%. 另外涉及1005例2型糖尿病患者的調查中，發(fā)現(xiàn)單用口服藥時低血糖發(fā)生率為16%，而胰島素治療時為30%。 但低血糖均為輕度

11、，嚴重低血糖很少見，所以低血糖的發(fā)生不應該成為限制2型糖尿病嚴格控制血糖的理由。,低血糖的處理原則 “盡快的補充糖”,低血糖的分級,輕度：血糖低于3.9mmol/L，僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。 中度：血糖低于2.8mmol/L心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。 重度：血糖低于1.7mmol/L，是在中度低血糖癥狀的基礎上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。,輕度低血糖的處理,1.輕度低血糖：如果血糖低于3.9mmol/L,患者出現(xiàn)空腹感、惡心、想吐、心悸、出汗等，囑患者進食含有15克碳水化

12、合物的食物（1份碳水化合物食物）或含糖飲料, 含有15克碳水化合物（在15分鐘內能把血糖提升2.8-4.2mmol/L）的食物舉例，包括： 3片葡萄糖咀嚼片。 飲料125ml( 杯)或果汁。 蘇打餅干3塊。 2湯匙（20克）蜂蜜、糖漿或果凍。,2.囑患者服用含糖食物后等待15-20分鐘，觀察癥狀是否緩解，然后再次測試血糖，看血糖是否上升. 3.如果血糖仍然低于3.9mmol/L,再次進食含有15克碳水化合物的食物。每隔15到20分鐘重復治療并監(jiān)測血糖，直到血糖3.9mmol/L。,輕度低血糖的處理,4.進食后引起的血糖升高的反應較為短暫，建議患者在血糖水平回到正常范圍后，再吃些碳水化合物。 5

13、.應用長效胰島素或長效磺脲類藥物造成的低血糖往往不易恢復（尤其時在腎功能不全的患者），常需持續(xù)靜脈輸入葡萄糖，并觀察24-48小時的血糖。 6.低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質、脂肪為主的食品。,中度低血糖的處理,中度低血糖：低于2.8mmol/L,思考困難、注意力不集中、復視、協(xié)調能力差、疲乏、精神錯亂、易怒等 處理原則： 絕對臥床休息； 快速補充葡萄糖是決定預后的關鍵。及時補糖將使癥狀完全緩解；而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應強調在低血糖發(fā)作的當時，服用20克碳水化合物，選擇易嚼碎并且容易吞咽的食物最好選用葡萄糖片；或者立即給予任何含糖較高的物質，如4片葡萄糖咀嚼片、

14、餅干、果汁等。,重度低血糖的處理,重度低血糖：低于1.7mmol/L,意識消失、行動異常（如癲癇或痙攣）處理原則：立即靜脈推注50%葡萄糖60ml是嚴重低血糖搶救最常用和有效的方法。 若病情不嚴重，尚未造成嚴重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。 此時，如果沒有靜脈推注葡萄糖，而是選用碳水化合物，其攝入總量必須等同于30克碳水化合物。,低血糖預防,低血糖是可以預防的，在糖尿病治療過程中存在發(fā)生低血糖的可能，在病友和醫(yī)務人員的共同努力下，可以把發(fā)生低血糖的可能性降至最低。,如何預防？,1.學習糖尿病知識 2.糖尿病患者應隨身攜帶糖塊及病情說明卡寫上（姓名、地址、服藥情況以及發(fā)生 昏迷時可能是因為低血糖了請給喝糖水或是送到就近的醫(yī) 院）便于發(fā)生低血糖時急救。 3.定時定量進餐及適當戶外活動.,如何預防？,4.如某些情況不能進餐，應減少或停用降糖藥 5.對易發(fā)生夜間低血糖，宜測定臨睡前及凌晨1：00-3：00的血糖，及時調整藥物劑量。 6.對于不易感覺低血糖患者： a.應多次監(jiān)測以調整藥物劑量。 b.少量多