1、尿道損傷及處理 Urethral Trauma,楊華屏,陰莖部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部 尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韌帶）為界，分為前、后尿道。盆腔以外部分為前尿道，由尿道球部及陰莖部組成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道組成，位于盆腔內(nèi)。尿生殖膈由兩層筋膜組成，其間含有會陰深橫肌，該肌部分纖維形成括約肌，尿生殖膈附在骨盆上。,病因與分類,1、按尿道損傷是否與體表相通分類 （1）開放性損傷 因彈片、銳器傷所致，常伴有陰莖、陰囊、會陰部貫通傷 （2）閉合性損傷 常因外來暴力所致，多為挫傷或撕裂傷。會陰部騎跨傷時將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷。骨盆骨折引起尿

2、生殖膈移位，產(chǎn)生張力，將膜部尿道撕裂或撕斷。經(jīng)尿道器械操作不當可引起球膜部交界處尿道損傷。,病因與分類,2.按尿道損傷程度分類 （1）尿道銼傷：尿道內(nèi)層損傷， 陰莖筋膜完整；僅有水腫和出血， 可以自愈 （2）尿道裂傷：尿道壁部分全層 斷裂，引起尿道周圍血腫和尿外滲， 愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄 （3）尿道斷裂：尿道完全離斷， 斷端退縮、分離，血腫和尿外滲明顯， 可發(fā)生明顯尿潴留。,臨床表現(xiàn) 1.休克； 2.尿道出血； 3.疼痛，下腹恥骨聯(lián)合或會陰部。 4.排尿困難或尿潴留； 5.陰囊，會陰血腫及淤斑； 6.尿液外滲； 7.直腸指診：前列腺浮動，直腸周圍飽滿。,病理生理,（1）尿道球部損傷：血液

3、及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰袋，使會陰、陰莖、陰囊和下腹壁腫脹、淤血。處理不當或不及時，可發(fā)生廣泛的皮膚、皮下組織壞死、感染和膿毒癥,（2）骨盆骨折致尿道膜部斷裂：骨折端及盆腔血管叢的損傷可引起大出血，尿液沿前列腺尖處滲至恥骨后間隙和膀胱周圍，若同時有恥骨前列腺韌帶撕裂，則前列腺向后上方移位。,前、后尿道損傷的比較 致傷方式和受傷部位,前尿道 騎跨傷、球部損傷,后尿道 骨盆骨折、膜部損傷,由于前、后尿道解剖特點不同，造成尿道損傷的病因亦不同，處理方法有別，預后也不一樣。 前尿道特點 尿道球部固定恥骨聯(lián)合下，不活動，當會陰騎跨于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾作用造成“騎跨傷”。 損傷后血、

4、尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延至會陰、陰囊、陰莖和下腹壁，處理不當易感染。 尿道位置淺，損傷范圍小，體征明顯，易于處理，預后較好。,病因：前尿道損傷主要是騎跨傷（鈍性傷），也可發(fā)生于穿貫傷和醫(yī)源性損傷。 診斷： 病史、臨床表現(xiàn)、體征是主要的依據(jù)。 臨床表現(xiàn)和體征：尿道出血、疼痛、排尿困難、局部血腫和尿外滲。 導尿： 可試行導尿，如尿管插入困難，不應勉強反復試插。 尿道造影：可明確尿道損傷的部位和程度。,一、前尿道損傷,治療 緊急處理：出血嚴重者行會陰部壓迫止血。 尿道挫傷及輕度裂傷：無需特殊治療。必要時留置尿管1周。 部分尿道斷裂： 安放適當口徑的尿管，保留2-3周。 如導尿失敗，僅作恥

5、骨上膀胱造瘺，2-3周后拔除造瘺 管，如排尿不暢定期行尿道擴張。 尿道完全斷裂：即時行尿道吻合，清除血腫，作恥骨上膀 胱造瘺。留置尿管2-3周。,前尿道損傷,并發(fā)癥 （1）尿外滲：在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口引流外滲尿液，并作恥骨上膀胱造瘺。3個月后再修補尿道。 （2）尿道狹窄：尿道損傷病人拔除導尿管后，需定期作尿道擴張術。對晚期發(fā)生的尿道狹窄，可用腔內(nèi)技術經(jīng)尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織，或經(jīng)會陰部切口行尿道吻合術。,前尿道損傷,后尿道特點 穿行尿生殖膈的膜部尿道較固定，前列腺部尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。 骨盆骨折時，由于剪力作用

6、引起膜部尿 道損傷或骨片刺傷膜部尿道。 膜部尿道斷裂后，前列腺向上后移位，血、尿外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍，復位對合困難。 損傷部位深，手術顯露困難，預后較差。,后尿道損傷的病因： 后尿道損傷 常見于交通事故或擠壓傷，多伴有骨盆骨折。國外資料統(tǒng)計90%的后尿道損傷合并骨盆骨折，相反10%的骨盆骨折合并后尿道損傷。 穿通傷引起后尿道損傷少見。 后尿道損傷的診斷 1.臨床表現(xiàn) 休克，疼痛，排尿困難，尿道出 血，尿外滲及血腫。 2.根據(jù)病史及體征 骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，會陰部血腫，直腸指檢前列腺向上移位、有浮動感，直腸前壁捫及軟性腫塊，可診斷后尿道損傷。,二、后尿道損傷,3.尿道造影 如

7、尿道顯影且無造影劑外溢，提示挫傷或部分 裂傷。 如尿道顯影并有造影劑外溢，提示部分破裂。 如造影劑未進入近端尿道而大量外溢，提示嚴 重破裂或斷裂。,后尿道損傷,后尿道損傷的治療： 1.緊急處理：抗休克；不宜導尿；引流膀胱尿液。 2.部分斷裂者：多數(shù)學者主張：留置導尿管保留2-4周，恥骨上膀胱造瘺分流尿液。 3.完全斷裂者：兩種意見：立即修補或延期修補。,后尿道損傷,尿道會師術（立即修補法） 目的：使向上后移位的前列腺部尿道盡可能與遠端的膜部尿道對位，以重建尿道連續(xù)性。 優(yōu)點：并發(fā)癥少，近期尿道狹窄發(fā)病率低。 缺點：后期尿道狹窄難以處理。,后尿道損傷,尿道會師術（立即修補法）,后尿道損傷,病案分

8、析（一） 男性患者，59歲，漢族，四川達州人，2014年12月2日因“騎跨傷至排尿困難7+小時”入院，傷后出現(xiàn)尿道口滴血，并出現(xiàn)排尿不能，下腹脹痛，無肢體活動障礙，無畏寒、發(fā)熱等不適。 入院查體：意識清楚，查體合作，腰平坦，雙腎區(qū)未見隆起包塊，雙側腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)充盈陰莖發(fā)育正常，尿道外口可見滴血，陰莖無紅腫，硬結，會陰區(qū)皮下無血腫，陰囊無腫脹，雙側睪丸，附睪質地大小正常。肛查;前列腺不大，回指無染血。,治療經(jīng)過 2014.12.2 入院后立即行尿道鏡檢，術中見尿道球膜交界處損傷明顯，未見完整尿道黏膜，沿輸尿管鏡置入斑馬導絲，導絲無法通過損傷處到達膀胱，留置尿管失敗，隨后行膀胱造瘺處理。 治

9、療：美洛西林鈉預防感染治療。 2014.12.3 拔出造瘺管，輸尿管鏡沿造瘺口進入膀胱，找見前列腺部及精阜，明確后尿道位置，隨后通過后尿道置入斑馬導絲，導絲沿沖出尿道口，沿斑馬導絲順利置入20F硅膠尿管。 2014.12.3-12.25留置尿管22天，拔出尿管后，現(xiàn)患者能自行排尿，尿線較正常稍細，有尿頻、尿急。,病案分析（二） 男性患者，50歲，苗族，黃平縣重安人，2014年12月12日因“騎跨傷至排尿困難10+小時”入院，傷后出現(xiàn)尿道口滴血，并出現(xiàn)排尿不能，下腹及陰囊脹痛，無肢體活動障礙，無畏寒、發(fā)熱等不適。 入院查體：意識清楚，查體合作，腰平坦，雙腎區(qū)未見隆起包塊，雙側腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)充

10、盈，陰莖發(fā)育正常，尿道外口可見滴血，陰莖無紅腫，硬結，會陰區(qū)見皮下青紫瘀斑，陰囊腫脹明顯，擠壓痛，陰囊皮膚無破損，雙側睪丸，附睪質地大小正常。,治療經(jīng)過,局麻下患者取截石位，直視下以輸尿管鏡進入尿道，用生理鹽水在適當壓力下沖洗，先將尿道內(nèi)血塊沖洗出來，發(fā)現(xiàn)尿道損傷處，找到對端黏膜或腔道，先將輸尿管導管置入，如有尿液流出，證實輸尿管導管進入膀胱，輸尿管鏡順輸尿管導管進入膀胱，拔除輸尿管導管，置斑馬導絲于膀胱內(nèi)，退出輸尿管鏡，將20F導尿管頂端用針頭戳孔，將導絲從此孔插入導尿管內(nèi)，導尿管沿導絲插入膀胱，向氣囊內(nèi)注水20ml，拔出導絲。 術后陰囊腫脹明顯，考慮有尿外滲。做陰囊小切口放置橡皮片引流，并

11、加壓包扎。術后用抗生素、止血藥治療。,病案分析（三） 男性患者，45歲，苗族，榕江縣興華鄉(xiāng)人，2014年12月22日因“騎跨傷至排尿困難3+月”入院，傷后于當?shù)乜h醫(yī)院順利留置尿管一周，拔出尿管后出現(xiàn)尿線變細，尿頻10+次/天。 入院查體：神清合作，腰平坦，雙腎區(qū)未見隆起包塊，雙側腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)充盈，陰莖發(fā)育正常，尿道外口可見滴血，陰莖無紅腫，硬結，雙側睪丸，附睪質地大小正常。,入院后行尿道造影檢查： 尿道球部狹窄，狹窄段約0.5cm。,治療經(jīng)過 2014.12.25行“經(jīng)尿道尿道瘢痕綠激光汽化切開術”，術后予止血，預防泌尿系感染，補液對癥處理。,尿道損傷，是泌尿外科常見急診，早期進行及時正確的處理，對減少創(chuàng)傷，提高療效有重要意義。尿道損傷治療目的是引流尿液,尿道復位并對接固定，恢復其連續(xù)性，目前我們采用的輸尿管鏡下尿道會師術更具有以下優(yōu)點1.輸尿管鏡較尿道膀胱鏡鏡細小對尿道造成醫(yī)源性損傷較小;2.尿道管腔與輸尿管鏡之間腔隙較大,有利于積血塊和沖洗液流出,手術視野較清晰,便于組織結構辨認;3.輸尿管鏡的管腔較細,術中沖洗液量相對較少,積血塊和沖洗液又容易流出,不易加重液體外滲; 4.即便置管失敗也可以即刻改開放手術,不影響手術效果。不僅了解尿道損傷情況，