1、內科學各論疾病部分 老年人心內膜炎 內容課件模板,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,身體部位：,全身胸部。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,科室：,心血管內科。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,簡介：,老年人心內膜炎也分為感染性與非感染性兩大類，以前者為多見，故本文僅重點敘述感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,老年人心內膜炎原因_由什么原因引起老年人心內膜炎 (一)發(fā)病原因 1.病原菌 老年病人感染的主要病原菌為鏈球菌和葡萄球菌。 在鏈球菌感染的心內膜炎中，據觀察隨年齡增長鏈球菌的菌株類型有改變，例如3555歲人群常以草

2、綠色鏈球菌為主，而55歲者以牛鏈球菌和腸球菌為多,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,見。牛鏈球菌菌血癥所致的心內膜炎與在老年人多見的胃腸道下部損害如息肉和結腸癌有關;腸球菌引起的心內膜炎和老年男性患者前列腺疾病的泌尿系感染有關。 葡萄球菌已成為感染性心內膜炎的常見致病菌，據統計，在老年感染性心內膜炎占20%30%。金黃、表皮及白葡萄球菌均可致病，主要發(fā)生于,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,心瓣膜置換術后及心導管檢查后。 老年人革蘭陰性桿菌性心內膜炎發(fā)病率亦不低，主要菌種有大腸埃希菌、腸克雷白桿菌、假單胞菌屬以及沙雷菌屬等，由大腸埃希菌引起的心臟瓣膜感染常來自腹腔感染。另外由一些普

3、通難于生長，需要特殊營養(yǎng)的非腸道革蘭陰性桿菌即由嗜血桿菌、放線桿菌屬、人類心桿菌屬,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,金氏桿菌屬等合稱“HACEK”組引起的感染性心內膜炎也有報道。 此外還有真菌、厭氧菌、立克次體、衣原體、螺旋體和病毒等。 2.入侵途徑 隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，牙科、泌尿生殖系、胃腸道及呼吸道或器械檢查廣泛開展，菌血癥相應增加。一些治療手段如長期血液透析、心臟手術、日益增多,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,的靜脈導管操作及輸液、人工瓣膜置換、靜脈注射麻醉藥成癮均可成為心內膜炎的感染途徑。褥瘡、全身性感染及宿主機體防御能力下降時所致的菌血癥也易誘發(fā)感染性心內膜炎。 3.

4、易感因素 在器質性心臟病中，風濕性心臟病及先天性心臟病比例下降，而由二尖瓣脫垂、老年性退行性瓣膜病變、人工瓣膜、,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,人工心臟起搏器植入并發(fā)感染性心內膜炎有增高的趨勢。有報道，在自身瓣膜感染性心內膜炎中，老年退行性心臟病占21%。人工心臟瓣膜、主動脈瓣膜疾病、二尖瓣關閉不全、及各種先天性心臟病等為感染性心內膜炎的高危因素，二尖瓣狹窄、肺動脈瓣病變、特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄及鈣化性主動脈硬化是感,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,染性心內膜炎的危險因素，近年來強調二尖瓣脫垂，特別是伴有反流者更具有發(fā)生感染性心內膜炎的危險性。 老年人中退行性瓣膜病、鈣化

5、性主動脈硬化發(fā)生率高，換瓣手術在老年人中相應增多以及人工心臟起搏器植入等的機會增多，可能與老年人發(fā)病率增高也有關。 (二)發(fā)病機制 各種研究表明,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,感染性心內膜炎的發(fā)病機制常是在基礎病變誘發(fā)心內膜損傷的基礎上形成微小血栓，然后由細菌黏附其上，進一步激活凝血機制產生感染性贅生物并增大和擴散。分述如下： 1.心臟基礎病變誘發(fā)心內膜損傷 老年人誘發(fā)心內膜損傷的基礎病變以變性為常見，主要是變性鈣化性病損，例如主動脈瓣鈣化或二尖,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂，此外尚有風心病、先天性異?；蛐呐K內手術損傷等。由于瓣膜病變或畸形而導致血液反

6、流、壓力階差懸殊以及因瓣膜孔狹窄或導致異常通道等原因致使血液層流紊亂而造成內膜損傷。也有報道感染時因免疫復合物直接沉積于心內膜而導致內膜損傷。尸檢證明，在老年人中尚有30%50%未,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,能證實基礎病變，其中某些極輕微的變性病變，甚至尸檢時也難以發(fā)現，卻可成為心內膜的病灶。 2.微血栓形成 當心內膜細胞受損傷后其下方基質暴露并激活凝血機制，從而觸發(fā)血小板和纖維蛋白沉著于局部構成微小血栓，成為感染的發(fā)源地。尸檢發(fā)現于二尖瓣和主動脈瓣瓣膜關閉線處常是微血栓形成的場,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,所，而此處恰恰是心內膜炎好發(fā)部位。 3.細菌黏附 已知細菌必

7、須黏附在心內膜表面始能引起感染。據研究已發(fā)現細菌所合成的葡聚糖對細菌黏附起重要作用。試管實驗證明細菌黏附于血小板-纖維蛋白基質的能力與其產生葡聚糖的量呈正比。研究還表明，細菌黏附的難易還受菌種的影響，例如在血培養(yǎng)已檢,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,出放線菌屬、內白喉桿菌或腸桿菌等，但很少發(fā)生心內膜炎;相反如草綠鏈球菌和金黃葡萄球菌則極易黏附，故成為心內膜炎的主要致病菌。 4.贅生物形成與擴展 研究證明除金黃葡萄球菌能借助自身產生的葡萄球菌凝固酶直接發(fā)生促凝作用外，其他絕大部分細菌均借助已黏附于瓣膜表面的細菌刺激瓣膜組織,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,釋放組織型促凝血酶原激酶

8、，激活凝血機制，經過一系列復雜鏈鎖過程形成感染性贅生物。 實驗證明細菌黏附于內膜血栓上之后常伴有單核及多核細胞浸潤，36h后即有細菌菌落出現并鑲嵌于血栓中，24h后贅生物增大和開始機化。實驗還發(fā)現單核細胞吞噬表皮葡萄球菌或嗜血鏈球菌后即可產生組織促凝,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,血酶原激酶，因此其在贅生物形成和擴展過程中起著重要作用。 總之，感染性心內膜炎的發(fā)生機理可為：非細菌性血栓性贅生物的形成，內皮細胞的損害。纖維蛋白和血小板沉積;人體局部釋放出致病菌進入血液循環(huán);致病菌附著于贅生物上，繼之有纖維蛋白和血小板聚集，將致病菌集落覆蓋，成為贅生,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因

9、：,物的基礎;使細菌能夠在此滋長繁殖。此幾個過程順序發(fā)生即形成感染灶，此后，感染灶繼續(xù)演變：贅生物局部破裂，釋放病原菌進入血液循環(huán)，產生一過性菌血癥;含有細菌的贅生物局部侵入，導致心內傳導系統異常、瓣環(huán)膿腫和心包炎，主動脈竇瘤及瓣膜穿孔;感染的贅生物碎片脫落，引起體循環(huán)外周栓塞;血,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,病因：,中已有的抗體與感染菌抗原形成免疫復合物。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,老年人心內膜炎癥狀_老年人心內膜炎有什么癥狀 由于感染性心內膜炎的基礎心臟病和致病微生物的變遷，以及治療學方面發(fā)生了顯著的變化，過去認為的典型臨床表現也已發(fā)生了變化。發(fā)熱、心臟擴大、食欲減

10、退、乏力、血沉增快及貧血等仍是主要臨床表現。而脾大、皮膚瘀點、杵狀指趾、Osler結節(jié),內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,Janeway結比以往少見，心臟雜音改變及新雜音出現也少見。 老年人患病時臨床表現常不典型，病程經過緩慢、逐漸惡化、常以虛弱、不適、厭食、體重減輕、關節(jié)痛或肌痛等非特征性癥狀開始。 1.發(fā)熱 大部分病人均有發(fā)熱，熱型以不規(guī)則多見。也可為間歇或弛張型，體溫一般低于39.5,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,。但約1/3的老年病人無發(fā)熱，可能因發(fā)熱前用過抗生素或激素、對感染反應遲鈍、年老、極度虛弱或伴有嚴重的心力衰竭或腎功能衰竭。即便證實有菌血癥，但也可

11、表現為無熱性菌血癥。 2.貧血 此為較常見的癥狀之一，主要是由于感染抑制骨髓所致，多為輕、中度貧血，晚期病人可出現重度貧血，紅,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,細胞和血紅蛋白呈進行性下降。 3.心臟 病人常因瓣膜穿孔或腱索斷裂、心肌膿腫和栓塞性心肌梗死導致心力衰竭，多為充血性心力衰竭，心衰是本病最嚴重并發(fā)癥，也是最常見的致死原因。一旦出現心力衰竭，病人預后極差。 查體聞及心臟雜音可由于基礎心臟病和(或)心內膜炎損害所致。在發(fā)熱不,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,明時如出現新的心臟雜音，強烈提示感染性心內膜炎的診斷。據統計，本病主動脈瓣受累占42%，二尖瓣占48%，三

12、尖瓣極少見。大多數病人可聞及心臟雜音，但雜音較輕，為柔和的中等音調的收縮早期雜音，常解釋為因發(fā)熱、貧血等非心因性所致。有25%33%老年病人聽不到雜音，僅有原因不明的充血性,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,心力衰竭或心臟外癥狀。病變累及傳導系統時也可發(fā)生心律失常和致死性傳導阻滯。冠狀動脈栓塞可發(fā)生有或無癥狀的急性心肌梗死。 4.神經系統 腦栓塞可引起各種短暫或持久性神經綜合征的突然發(fā)作，約1/3的老年病人可出現神經系統癥狀和體征，如神志恍惚，精神錯亂，語言障礙，偏癱或昏迷。這些,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,癥狀主要來自血栓形成、栓塞、大腦出血、蛛網膜下腔出血、真

13、菌性動脈瘤或腦膿腫等所致，癥狀的發(fā)生取決于血管病變的部位，以大腦中動脈栓塞引起的偏癱高達15%。也可表現為腦膿腫、腦炎和腦膜炎等其他形式的腦血管病損。有神經系統損害的病例病死率高達55%。 5.腎臟 腎臟損害也是老年病人,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,主要的臨床表現。腎栓塞可表現為腎區(qū)疼痛、血尿和蛋白尿，尿沉渣可見白細胞和管型。偶可發(fā)生腎動脈栓塞而導致缺血性壞死，出現急性腎功能衰竭。 6.其他 約20%老年病人可有外周血管損害，常見的是瘀點、線狀出血、Roth結節(jié)、Janeway結、Osler氏結節(jié)和杵狀指。脾栓塞可有左上,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,腹疼痛，

14、脾區(qū)可聞及摩擦音，脾腫大較少見。僅占15%。老年病人骨骼肌系統癥狀如關節(jié)痛、背痛、下肢彌漫性肌痛等較常見，常將此誤認為風濕病。另可因肺、腸、四肢動脈栓塞出現相應的臨床癥狀。 感染性心內膜炎的診斷主要根據細菌血癥或真菌血癥、活動性瓣膜炎的證據、周圍血管栓塞的發(fā)生及免疫血,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,管現象四個主要方面。主要用于診斷感染性心內膜炎的標準有BETH ISRAEL及DUKE兩個診斷標準，目前通用的為經修訂后的DUKE診斷標準。 修訂后的DUKE診斷標準： 1.主要標準 (1)血培養(yǎng)陽性： 從兩份不同血中發(fā)現有典型的致感染性心內膜炎的微生物如草綠鏈,內科學疾病部分：老年

15、人心內膜炎,癥狀及病史：,球菌、牛型鏈球菌HACEK組細菌;或在先前無病灶的情況下出現金黃葡萄球菌或腸球菌;或持續(xù)的血培養(yǎng)陽性確定為致感染性心內膜炎的微生物的復燃;或血培養(yǎng)的血樣間隔12h;或在3份、或4份的大部分中的第1份與最后1份間隔至少1h。 (2)累及心內膜的證據：超聲心動圖的陽性發(fā),內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,現。如在瓣膜或其支持結構上、或在反流途徑、或在心臟置入物上、或缺乏解剖學上合理解釋的漂動的心內塊物;心肌膿腫;新修復的瓣膜出現部分的裂開。出現新的瓣膜反流(出現新的雜音或已存在的雜音發(fā)生變化)。 2.次要標準 (1)易感者：易感心臟條件或經靜脈使用毒品。 (2

16、)體溫,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,：38。 (3)血管現象：主要動脈栓塞、膿毒性肺栓塞、真菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway結。 (4)免疫現象：腎小球性腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑、類風濕因子。 (5)超聲心動圖：有感染性心內膜炎的表現，但缺乏上述主要診斷條件。 (6)微生物,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,癥狀及病史：,證據：血培養(yǎng)陽性，但缺乏上述主要診斷條件;與感染性心內膜炎一致的微生物活動性感染的血清學依據。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,診斷：,老年人心內膜炎鑒別診斷_如何診斷老年人心內膜炎 1.與發(fā)熱性疾病鑒別 如傷寒、瘧疾、上呼吸道感染及某些

17、惡性腫瘤等。 2.與活動性風濕病鑒別 風濕病患者多為年輕人，水楊酸鈉常能減輕癥狀;血培養(yǎng)陽性，栓塞現象、瘀點及脾臟腫大等見于感染性心內膜炎。有時兩病同時存在，則應試行抗,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,診斷：,風濕治療。 3.感染性心內膜炎的栓塞現象 有時可使栓塞器官的癥狀明顯而誤診為該處的獨立疾病，如誤診為腦炎、腎結石、貧血等。老年病人亦應與動脈粥樣硬化斑塊脫落發(fā)生栓塞的主動脈蓬松綜合征(shaggy aorta)相區(qū)別。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,并發(fā)癥：,老年人心內膜炎并發(fā)癥_老年人心內膜炎有哪些并發(fā)癥 1.心力衰竭 充血性心力衰竭是感染性心內膜炎患者最常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于任何階

18、段。與其他并發(fā)癥相比，心力衰竭可嚴重影響感染性心內膜炎的預后及其療效，也是主要致死原因。瓣膜嚴重損壞、心肌膿腫和栓塞性心肌梗死是引致心衰的主要原因,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,并發(fā)癥：,2.栓塞 約有2/3急性心內膜炎并發(fā)動脈栓塞，而亞急性患者約占1/3。按照其發(fā)生率的次序為腦、肺、心臟、脾及四肢動脈。由于老年人?；加袆用}粥樣硬化，也易發(fā)生動脈栓塞，栓塞的后果取決于栓子大小和栓塞部位。 3.其他 此外尚有心肌梗死，傳導障礙，心律失常，心肌炎和心肌膿腫,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,并發(fā)癥：,等。少見的并發(fā)癥還有細菌性動脈瘤，腎功能障礙以及轉移性感染等。 心肌膿腫是感染性心內膜炎行瓣膜置換

19、術后較罕見的并發(fā)癥，據文獻報道，此并發(fā)癥僅占二尖瓣置換術的0.5%2.0%，死亡率為75%。瓣環(huán)膿腫更為少見，逐漸波及心室壁，嚴重時可穿破心室壁。心肌膿腫的感染細菌以金黃葡萄球,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,并發(fā)癥：,菌為常見，其次為肺炎雙球菌和鏈球菌。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,老年人心內膜炎治療方法_如何治療老年人心內膜炎 (一)治療 1.治療原則 老年感染性心內膜炎的治療原則如下： (1)對懷疑有本病且病情嚴重者(嚴重中毒癥狀、休克、充血性心力衰竭、主動脈瓣區(qū)反流性雜音以及主要器官栓塞)可不必等血培養(yǎng)結果，即或是陰性也應給予抗生素治療。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治

20、療：,(2)本病一經確診，可根據菌種類型、病情程度和全身狀況選用有效的藥物進行治療。 (3)用藥量要充足：但必須進行動態(tài)監(jiān)測，即保持血中適宜的治療濃度，又要防止發(fā)生嚴重的副作用。 (4)根據致病菌毒力、受累瓣膜以及并發(fā)癥情況決定療程，一般為46周或更長時間。 2.治,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,療方法 (1)抗生素治療：對于不同的微生物感染應選擇不同的抗生素。 鏈球菌：對于青霉素和其他-內酰酶敏感的鏈球菌傳統方案：青霉素G10002000萬U/d，加或不加一種氨基糖苷類抗生素，此方案的復發(fā)率僅為1%2%。對草綠鏈球菌感染的心內膜炎使用頭孢曲松(頭孢三嗪),內科學疾病部分：老年人心內

21、膜炎,治療：,2g/d有效。對青霉素高度敏感的病人也可選用萬古霉素15mg/kg，用4周。一種新的糖肽(Glycopeptide)抗生素Eicoplanin也可選用，第12天用500mg，2次/d，此后每天10mg/kg。25%的病人可發(fā)生藥物熱，其再發(fā)率與應用青霉素相似。 A.化膿性鏈,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,球菌感染建議用-內酰酶抗生素(青霉素或氨芐西林)和一種氨基糖苷類抗生素，至少4周，聯合用藥較單用青霉素可減少瓣膜置換的可能。 B.D組鏈球菌感染如果單用-內酰酶抗生素，用藥時間應用至4周，如果-內酰酶及氨基糖苷類抗生素合用，考慮藥物的協同作用，用藥2周即可達到同樣的結果

22、,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,C.B組鏈球菌感染可用青霉素2000萬U/d與氨基糖苷類抗生素合用，用藥4周。用藥時注意細菌對抗生素的敏感性,如為對青霉素耐藥的菌株則可考慮早期手術治療。 D.變異鏈球菌由于其固有的復雜抗藥性，因此現有經驗的治療不容樂觀。有30%的細菌株對0.12mg/L的青霉素有抗,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,藥性，青霉素和氨基糖苷類合用比單用青霉素療效更好，但仍有41%的病人抗菌治療失敗，有27%的病人需行瓣膜修復手術治療。 E.腸球菌感染不能被單一青霉素、氨芐西林(氨芐青霉素)及萬古霉素殺滅，它們對許多的-內酰酶抗生素、氨基糖苷類抗生素具有固有的染色

23、體誘導的復雜抗藥性，且對,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,-內酰酶類抗生素、氯霉素、氨基糖甙類、萬古霉素、紅霉素及克林霉素(氯林可霉素)等也可獲得耐藥性。其治療可選擇：必須聯合應用-內酰酶抗生素(或其他細胞壁活性藥如萬古霉素)及一種氨基糖苷類抗生素，以協同殺滅細菌。肺炎鏈球菌目前對青霉素的敏感性下降，可選用萬古霉素、亞胺培南(Imip,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,enem)、頭孢曲松(頭孢三嗪)，青霉素及氨基糖苷類抗生素合用可提供協同的抗菌活性。并可用于抗藥的深部感染。具體用量可參考表1。 葡萄球菌：20%的自身瓣膜及瓣膜修復后的感染性心內膜炎是由金黃葡萄球菌引起，并且大部

24、分的靜脈使用毒品的心內,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,膜炎也是由金黃葡萄球菌感染引起。治療方案的選擇主要基于藥物敏感實驗的結果、感染瓣膜的類型如為正常瓣膜或修復的人工瓣膜、感染的部位如為左心或右心心內膜炎及病人的本身身體狀況。表2示對金黃葡萄球菌所致的感染性心內膜炎的治療選擇。 表皮葡萄球菌是,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,最常見的血培養(yǎng)陽性的細菌，但僅有6.3%的病人有真正的菌血癥。表皮葡萄球菌所致的心內膜炎主要見于瓣膜修復手術之后。特別是手術后早期。治療可選用萬古霉素、氨基糖苷類抗生素、利福平及氟氯西林(氟氯惡西林)。 其他：由其他病原體所致的感染性心內膜炎的治療見表3

25、。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,在治療期間應嚴密觀察病情，每周做12次血培養(yǎng)、腎功能測定、全血細胞計數、心電圖和胸部X線檢查以及監(jiān)測血藥濃度，根據病情進行狀況隨時調整治療用藥方案。另外要注意一些藥物的毒副作用，特別是老年人各種器官功能低下如腎臟功能等，因此用藥時要根據腎功能調整劑量，具體見表4。,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,(2)手術治療：需進行早期外科手術的情況： 臨床體征及評估：持續(xù)性膿毒血癥在正常瓣膜及修復后的感染性心內膜炎均為需行外科手術最常見的指征。大部分的心力衰竭可經過內科治療得到控制，在合并有主動脈瓣膜病變時可引起難以控制的心力衰竭，此時需行外科治療，有多臟器功能衰竭的病人,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,特別是老年病人死亡率極高。真菌感染引起的感染性心內膜炎。反復發(fā)作的全身栓塞。發(fā)生于修復瓣膜的感染性心內膜炎。因為贅生物栓塞引起的心臟傳導障礙及心肌缺血。 超聲心動檢查證據：侵犯心肌或瓣膜周圍及(或)膿腫。有引起阻塞或有引起全身或冠狀動脈栓塞的危險。 (二)預,內科學疾病部分：老年人心內膜炎,治療：,后 決定預后的因素有年齡，致病菌種類，開始接受治療的時間，病變瓣膜的部位和范圍，是否存在心力衰竭、腎功能不全，并發(fā)栓塞、動脈瘤、心肌膿腫和心肌炎等。 感染性心內膜炎的病死率隨年齡增大而增加。老年人患胃腸道和泌尿道腫瘤以有其他疾病