1、尿毒癥皮膚瘙癢的機(jī)制及治療,李大興 2017-11-24,一.尿毒癥瘙癢的發(fā)病率：,皮膚瘙癢是尿毒癥常見并發(fā)癥之一，有研究表明在成人尿毒癥患者中，42%52%曾出現(xiàn)瘙癢癥狀 ，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且還降低此類患者的生存率 。,二.尿毒癥瘙癢的臨床表現(xiàn)及評價(jià)方法,尿毒癥皮膚瘙癢主要表現(xiàn)為：全身或局部不同程度的瘙癢，以額部、項(xiàng)背部和前臂手掌部為典型的發(fā)生部位，瘙癢呈陣發(fā)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，?？勺孕芯徑狻?白天和夜間瘙癢程度無明顯差異，并且瘙癢程度與患者年齡、性別、所患腎臟病變類型無明顯相關(guān) 但在夏季，由于皮膚對于瘙癢感的閾值降低，因此癥狀可能更為嚴(yán)重?；颊咂つw可以正常，也可以出現(xiàn)抓痕、血痂

2、、色素沉著、濕疹和皮膚肥厚等繼發(fā)性損害。由于瘙癢是患者的主觀感覺，有明顯的個(gè)體差異。,目前最常用的評價(jià)瘙癢程度的方法是可視模擬評分法 即使用一條長約 10cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有 10 個(gè)刻度，兩段分別為“0 分”端和“10 分”端，“0 分”表示無癢，“10 分”表示難以忍受的瘙癢； 評測時(shí)將有刻度的一側(cè)背向患者，患者根據(jù)自己的感受，在 010 分之間標(biāo)出自己的瘙癢程度，02 分為優(yōu)，35 分為良，68 分為中，8 分為差。,三.透析患者皮膚瘙癢的原因,目前尿毒癥皮膚瘙癢未充分闡明，可能與以下原因有關(guān) 1周圍神經(jīng)病變：合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者約有63.8%患者有周圍神經(jīng)病變，如深、淺感覺障

3、礙、不寧腿綜合征、肌力減退等； 病理改變主要為周圍神經(jīng)軸突變性和伴隨階段性脫髓鞘，臨床上常導(dǎo)致感覺和運(yùn)動障礙。 感覺障礙多呈對稱性手套襪子樣分布，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，可表現(xiàn)為難以形容的蟻?zhàn)吒?、深部發(fā)癢或刺痛感。 其原因與尿毒癥代謝紊亂所致的中小分子毒性物質(zhì)潴留、電解質(zhì)異常、鋁中毒等有關(guān) 。,2.組胺的作用：組胺及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎臟發(fā)生功能衰竭時(shí)，患者體內(nèi)組胺潴留，透析不能充分清除組胺，有研究顯示 ，尿毒癥皮膚瘙癢患者血清中組胺水平較無皮膚瘙癢者有明顯增高，用 5- 羥色胺（5- HT3）受體拮抗劑在一定程度上能起到抑制瘙癢的作用； 但血清中 5- HT3的濃度高低與皮膚瘙

4、癢嚴(yán)重程度無一定關(guān)系，且在尿毒癥瘙癢發(fā)生過程中的作用仍未闡明。 3.皮膚干燥：皮膚水份減少是尿毒癥患者常見的皮膚表現(xiàn)之一。有研究表明，透析患者皮膚角質(zhì)層的含水量較少，皮膚干燥的嚴(yán)重程度與瘙癢的發(fā)生率存在顯著的相關(guān)性。其與皮脂腺、汗腺萎縮和外分泌功能受損、皮膚角質(zhì)層 pH 升高和表皮中維生素 A 濃度的升高等有關(guān)。,4.皮膚中二價(jià)離子濃度增高 尿毒癥患者的皮膚表面存在高濃度的二價(jià)離子，包括鈣離子、磷酸根離子和鎂離子等。研究證實(shí) ，瘙癢與磷或鎂的濃度，特別是其離子產(chǎn)物之間呈顯著正相關(guān)。血鈣、磷和鈣磷乘積越高，瘙癢發(fā)生的頻率也越高、程度越重。 有研究認(rèn)為 ，鈣磷乘積70 者比70 者發(fā)生瘙癢的危險(xiǎn)性

5、高 6.63 倍。但也有一些臨床研究認(rèn)為尿毒癥瘙癢與其血漿中二價(jià)離子濃度并無相關(guān)性。,5. 甲狀旁腺激素和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 甲狀旁腺切除術(shù)后的患者，皮膚瘙癢都明顯緩解或消失。有研究發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢和 PTH 水平相關(guān)，故推測繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)是皮膚瘙癢的一個(gè)原因。然而多數(shù)統(tǒng)計(jì)分析表明皮膚瘙癢和 PTH 無關(guān)，且在真皮內(nèi)注射 PTH 不能導(dǎo)致皮膚瘙癢的發(fā)生，免疫組化研究也未能在皮膚內(nèi)發(fā)現(xiàn) PTH 的存在，所以其具體作用還不甚明確。 有學(xué)者推測甲狀旁腺素可致皮膚組織中鈣鹽沉著增多，同時(shí)血中高濃度PTH可刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺而導(dǎo)致皮膚瘙癢。同時(shí)PTH是中分子物質(zhì)，此種物質(zhì)的血漿濃度偏低，濃度梯

6、度小。通過彌散清除的效果差，所以單純透對其清除率較低，容易導(dǎo)致瘙癢。,6 免疫炎癥學(xué)說 該學(xué)說認(rèn)為，尿毒癥瘙癢的發(fā)生，是一種炎癥反應(yīng)。研究顯示 ，這些瘙癢患者血清中的 C 反應(yīng)蛋白、IL- 6、輔助 T 淋巴細(xì)胞等炎癥標(biāo)志物較無瘙癢者增加，而血漿白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平較無瘙癢者低下，提示存在炎癥狀態(tài)。 應(yīng)用沙利度胺和他克莫司等來抑制免疫反應(yīng)進(jìn)行治療，可以明顯改善瘙癢癥狀。 7 血中阿片樣物質(zhì)增加 阿片樣物質(zhì)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，是免疫系統(tǒng)中重要的調(diào)節(jié)因子，它與皮膚瘙癢密切相關(guān) 。在人和動物，提高血中內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)水平可引起瘙癢的發(fā)生，而使用阿片受體拮抗劑納美芬、納洛酮后，這種情況即有所

7、好轉(zhuǎn)。另外，強(qiáng)啡肽（dynorphin）和 / 或腦啡呔血漿水平升高可導(dǎo)致透析患者頑固性瘙癢。,8.透析相關(guān)性瘙癢 透析開始后尿毒癥瘙癢發(fā)生的頻率和程度均顯著增加，透析增加了患者與致瘙癢物質(zhì)的接觸，而使瘙癢發(fā)生的可能性大大提高?？梢鹬旅舴磻?yīng)的物質(zhì)包括用于消毒的碘、高錳酸鉀、穿刺針中含有的鎳、消毒防腐藥、環(huán)氧樹脂、賽璐玢（膠粘劑、橡皮膏）、福爾馬林、環(huán)氧乙烷及甲醛等。透析期間補(bǔ)體激活的產(chǎn)物（C3a、C4a、C5a）可導(dǎo)致柱狀細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞釋放組胺。 9.此外，尿毒癥瘙癢的發(fā)生還與蛋白質(zhì)衍生物、貧血等有關(guān)。長期營養(yǎng)不良造成維生素等攝人不足，皮膚角化明顯；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、惡性淋巴瘤等引起皮膚瘙癢

8、；患者個(gè)人衛(wèi)生、使用含化纖織品的內(nèi)衣、床單而引起皮膚瘙癢。,四.尿毒癥皮膚瘙癢的治療,由于尿毒癥性瘙癢由多種因素引起，確切的病因尚不十分明了，雖有多種治療方法，但療效均有待提高。 1.局部外用藥物 皮膚潤滑劑（不含香水及其他添加劑為佳）可以提高角質(zhì)層的水合作用。若單純潤滑劑作用不明顯的話，可試用其他制劑，如月見草油（富含 - 亞麻酸等必需脂肪酸）、魚油、橄欖油、紅花油、含聚乙二醇單十二醚的沐浴油以及含天然酸和內(nèi)大麻素的乳膏等。 辣椒辣素是一種從紅辣椒中提取出的自然生物堿，辣椒辣素通過消耗來自 C 型感覺神經(jīng)末梢的 P物質(zhì)蓄積來緩解瘙癢。中重度瘙癢的患者每天 4 次局部應(yīng)用 0.025%辣椒辣素

9、乳膏，癥狀可得到明顯緩解。 此外1%丙嗎卡因洗液可明顯緩解慢性腎臟病患者的瘙癢癥狀。 沐浴時(shí)應(yīng)盡量不用香皂，以免皮膚過于干燥，或在沐浴后全身涂抹保濕乳劑或霜劑。,2. 物理治療 紫外線 B（UVB）治療皮膚瘙癢在大多數(shù)情況下是有效的。UVB 緩解瘙癢的確切機(jī)制尚不清楚，可能與抑制淋巴細(xì)胞活性，減少淋巴因子生成有關(guān)。而使用 UVA 雖然比較安全，但并不能提高療效，此類治療的抗瘙癢機(jī)制并不十分清楚。UV 照射尚有潛在的致癌作用，須加以注意。,3. 系統(tǒng)治療 （1）充分透析 透析患者的瘙癢發(fā)生率更高，但增加有效的透析可以改善瘙癢癥狀。研究表明，瘙癢的發(fā)生與 Kt/V 值呈負(fù)相關(guān)，提高患者的 Kt/V

10、 可以有效緩解瘙癢。 低鎂透析液（0.4mEq/L）對改善尿毒癥瘙癢的癥狀有益，但尚未完全證實(shí)。低鈣透析液（2.5mEq/L）可以有效地改善瘙癢癥狀。 尿毒癥患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物的潴留導(dǎo)致其瘙癢的發(fā)生是公認(rèn)的，因此，充分透析是減輕尿毒癥瘙癢的有效措施。,（2）加巴噴?。╣abapentin） 加巴噴丁是一種 -氨基丁酸類似物，具有抗驚厥作用。每次透析后給予患者 100300 mg（起始劑量 100mg）的加巴噴丁，可有效減輕 CKD 患者的瘙癢癥狀。 其總的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在神經(jīng)毒性方面，包括頭暈、嗜睡和昏迷等，有時(shí)也有疲勞和惡心等副作用。,（3）阿片受體拮抗藥 現(xiàn)在認(rèn)為內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)與尿毒癥瘙

11、癢的發(fā)生有關(guān)。每天口服阿片受體拮抗劑納曲酮 50mg，患者皮膚瘙癢的 VAS 積分明顯下降。但仍存在爭議。 （4）抗組胺藥和 5-HT3 受體拮抗劑 抗組胺藥物是臨床上常用的控制皮膚瘙癢藥物，如撲爾敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，但是療效不盡人意。 5- HT3受體拮抗劑格拉司瓊可以減輕尿毒癥瘙癢癥狀。,（5）其他 口服活性炭（6g/d）、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特） 和精神藥物（如氯硝西泮）等對患者瘙癢癥狀的改善也有促進(jìn)作用。 血液透析聯(lián)合血液灌流可有效緩解頑固性尿毒癥瘙癢。 攝取富含 - 3 脂肪酸的食物對改善患者的瘙癢癥狀有一定幫助。 對于部分患者，控制血清鈣離子，降低磷酸

12、根離子和控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)也可以改善瘙癢癥狀 在透析前做好準(zhǔn)備工作，認(rèn)真充分地沖洗消毒管道及透析器以減少環(huán)氧乙烷等消毒劑的殘留而引起的皮膚瘙癢。對透析器過的患者，應(yīng)使用生物相容性好的透析器；對酒精、碘酒過敏者改用其它消毒； 對只在透析過程中發(fā)生皮膚瘙癢的患者，可將透析液的度降至35度以下，也可緩解皮膚瘙癢程度。 對其它疾病引起的皮膚瘙癢，如糖尿病、腫瘤等，還要積極治療原發(fā)病。,（6）中醫(yī)藥治療 總的治療原則為在治療尿毒癥本病益氣活血泄?jié)崂麧窕A(chǔ)上加用養(yǎng)血潤燥、活血化瘀、祛風(fēng)利濕、清熱涼血解毒止癢之劑，并配合外治法，可收到較好的療效。,（7）皮膚護(hù)理： 由于尿毒癥患者皮膚瘙癢難忍，經(jīng)常抓破皮膚，應(yīng)指導(dǎo)其改變抓癢的方法。如拍打皮膚，并囑患者剪短指甲。必要時(shí)戴手套。防止因抓破皮膚導(dǎo)致交叉感染；皮膚干燥可涂抹潤膚露，囑患者勤用溫水擦浴，水溫以40。C為宜；勤更換內(nèi)衣、床單，禁用刺激性物品，如肥皂、酒精等。,（8）飲食指導(dǎo)： 患者的營養(yǎng)極為重要，其營養(yǎng)狀況不佳可至皮膚角化加重，且直接影響患者長期生活質(zhì)量。透析過程中氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)丟失較多，故應(yīng)給