1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 腦結(jié)核瘤 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,別名：,顱內(nèi)結(jié)核性肉芽腫。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,身體部位：,頭。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,科室：,腫瘤科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,簡(jiǎn)介：,腦結(jié)核瘤即顱內(nèi)結(jié)核性肉芽腫，是腦實(shí)質(zhì)或腦膜的一種局灶性結(jié)核，多數(shù)由身體其他部位的結(jié)核病灶播散到顱內(nèi)形成的肉芽腫性病變，少數(shù)為彌散性結(jié)核性腦膜炎殘留感染所致。腦結(jié)核瘤的發(fā)病率為1.4%。可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，位于幕下較幕上者多，多發(fā)生于兒童和青少年。近年來，由于生活水平的提高和抗結(jié),內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,簡(jiǎn)介：,核藥物的應(yīng)用，腦結(jié)核瘤的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)

2、核瘤,病因：,腦結(jié)核瘤原因_由什么原因引起腦結(jié)核瘤 （一）發(fā)病原因 腦結(jié)核瘤多繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，尤其常見于肺結(jié)核。 （二）發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性結(jié)核發(fā)生血行播散停止后，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)可有許多結(jié)核菌存留，一旦細(xì)胞介導(dǎo)的免疫發(fā)生變化，結(jié)核菌即可形成小結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)并不擴(kuò)散,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,病因：,破入蛛網(wǎng)膜下腔，故不形成腦膜炎，而是在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)展，形成外圍有致密纖維的大小不等的結(jié)核球，一般直徑小于1cm。這些結(jié)核球呈黃白色或灰黃色，與周圍腦組織分界清楚，中心為干酪樣壞死組織或肉芽組織，機(jī)體防御能力強(qiáng)者可完全形成鈣化。極少中心液化形成單純性膿腫。腦膜上的結(jié)核結(jié)節(jié)可擴(kuò)大形成扁,內(nèi)科學(xué)

3、疾病部分：腦結(jié)核瘤,病因：,平狀結(jié)核球。 病灶以單發(fā)者多見，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，幕下以小腦半球?yàn)橹?，小兒患者多見；幕上則以額、頂葉多見，其他腦實(shí)質(zhì)內(nèi)少見，如腦干、胼胝體、松果體，亦可見于腦室內(nèi)和腦池內(nèi)，如鞍區(qū)、枕大池、橋小腦角，尚可見于腦膜。多發(fā)者可同時(shí)匯集在同一腦葉內(nèi)或同時(shí)在左右大腦半球及幕下，有時(shí),內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,病因：,可成堆局限在腦表面。結(jié)核球病變區(qū)常有腦膜粘連，特別是顱后窩更多見，有人統(tǒng)計(jì)高達(dá)80%。結(jié)核球在腦內(nèi)多位于腦表層，也可位于腦深部，其包膜較硬，與周圍界限清楚，周圍的腦組織有水腫，血供少。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,癥狀及病史：,腦結(jié)核瘤癥狀_腦結(jié)核瘤有什么癥狀

4、多慢性起病，病程多為數(shù)周，也可起病不明顯病程更長(zhǎng)。小兒可因突然癲癇發(fā)作而查出。根據(jù)臨床上有無活動(dòng)性結(jié)核病灶，其臨床表現(xiàn)可分為全身型和局限型。 1.全身型 病人同時(shí)存在其他臟器的活動(dòng)結(jié)核性病灶，表現(xiàn)為全身情況差、發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,癥狀及病史：,若為肺結(jié)核，可有咳嗽、咯血、胸痛等。其他如淋巴結(jié)腫大，甚至粟粒性結(jié)核伴結(jié)核性腦膜炎，此型少見，一般病情較重。 2.局限性 無其他臟器明顯活動(dòng)性結(jié)核病灶，臨床上以顱內(nèi)病變?yōu)橹?。表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和局灶性癥狀。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤水腫（早期發(fā)生率約為10%27%）。幕,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,癥狀及病史：,上半球

5、病變以癲癇發(fā)作最為常見，發(fā)生率達(dá)85%;尚可有偏癱、失語、視力改變等。幕下病變可先出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征，隨后出現(xiàn)眼震、共濟(jì)失調(diào)等局灶癥狀。腦干病變可先出現(xiàn)腦神經(jīng)功能障礙，以后出現(xiàn)交叉性癱瘓等?？傊?，可因結(jié)核球的單發(fā)、多發(fā)、大小及所在部位的不同而臨床表現(xiàn)也不同。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,診斷：,腦結(jié)核瘤鑒別診斷_如何診斷腦結(jié)核瘤 診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，配合輔助檢查，多可明確診斷。診斷要點(diǎn)為有顱外結(jié)核病灶史；慢性病容；30歲以下的青少年和兒童多見；病程多為亞急性；有顱內(nèi)增高征和局灶性神經(jīng)系體征，尤其有癲癇發(fā)作。 鑒別 腦結(jié)核瘤應(yīng)與顱內(nèi)其他感染性疾病和,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,診斷：,顱內(nèi)其他占

6、位性病變相鑒別。結(jié)核性腦膿腫，即使通過CT和MRI檢查，也不能與其他細(xì)菌性腦膿腫相鑒別。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,并發(fā)癥：,腦結(jié)核瘤并發(fā)癥_腦結(jié)核瘤有哪些并發(fā)癥 腦積水是腦結(jié)核瘤最常見的并發(fā)癥，它可以是并存的結(jié)核性腦膜炎或腦結(jié)核瘤梗阻腦室系統(tǒng)所引起，在治療腦結(jié)核瘤的同時(shí)對(duì)腦積水應(yīng)同時(shí)行腦室腹腔分流術(shù)以緩解顱內(nèi)壓增高。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,腦結(jié)核瘤治療方法_如何治療腦結(jié)核瘤 西醫(yī)治療 （一）治療 1.手術(shù)治療 外科手術(shù)為顱咽管瘤的首選治療方法。手術(shù)治療的目的是通過切除腫瘤達(dá)到解除腫瘤對(duì)視神經(jīng)交叉及其他神經(jīng)組織的壓迫，解除顱內(nèi)壓增高，對(duì)下丘腦-垂體功能障礙則較難恢復(fù)。對(duì)于實(shí)質(zhì)性腫瘤

7、，手術(shù)可切除瘤體；對(duì)于,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,囊性腫瘤，手術(shù)可放去囊液，從而緩解腫瘤的壓迫癥狀。由于顱咽管瘤為良性腫瘤，除部分與視交叉、灰結(jié)節(jié)、垂體柄、下丘腦、第三腦室底等某處粘連外，大多數(shù)與周圍組織結(jié)構(gòu)有膠質(zhì)反應(yīng)邊界或蛛網(wǎng)膜分界，因此原則上應(yīng)力爭(zhēng)做到腫瘤全切除，尤其對(duì)兒童患者，以防止復(fù)發(fā)。小的顱咽管瘤特別是鞍內(nèi)型腫瘤一般采,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,取經(jīng)蝶術(shù)式，大瘤宜采取經(jīng)顱術(shù)式。一般來說，成功的手術(shù)可有效緩解視交叉受壓引起的視力、視野改變以及高顱壓引起的頭痛等癥狀，還能使腺垂體功能得到恢復(fù)。不過，很多鞍上型顱咽管瘤與周圍腦組織（特別是下丘腦）緊密相連，增加了手術(shù)的難度，

8、對(duì)這些病人并不強(qiáng)求完全切除腫瘤，可采取部分切除，部分切,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,除的缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位、大小、形狀、鈣化程度、囊腫部分的位置，以及與周圍組織的關(guān)系和容易接近腦脊液通路等因素，手術(shù)需選擇不同的入路或方式，并各自有其優(yōu)缺點(diǎn)。 （1）額底入路：可暴露的主要結(jié)構(gòu)有視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、垂體柄等。適用于視交叉后置,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,型，鞍內(nèi)向鞍上生長(zhǎng)較大腫瘤，或鞍上視交叉前上生長(zhǎng)的腦室外型腫瘤。該入路又可進(jìn)一步分為幾種不同的術(shù)式：如通過視交叉下術(shù)式，或若為視交叉前置，切除鞍結(jié)節(jié)及蝶骨平板到達(dá)視神經(jīng)之間術(shù)式或打開終板術(shù)式，以及從

9、頸內(nèi)動(dòng)脈與視神經(jīng)或視束之間到達(dá)腫瘤術(shù)式。 （2）翼點(diǎn)入路：與顳底入路近似，但路,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,徑最短，可直達(dá)鞍上區(qū)。可暴露同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、視神經(jīng)及視束、視交叉下以及后方、垂體柄、第三腦室底、大腦腳間窩以及上斜坡等處，適用于鞍內(nèi)向鞍上一側(cè)生長(zhǎng)或鞍上視交叉下及視交叉后腳間池的腦室外型腫瘤。該入路目前應(yīng)用最為廣泛，是手術(shù)切除顱咽管瘤的主要方法。 （3）終板入路：通,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,過單側(cè)額下入路、翼點(diǎn)入路和雙額縱裂入路均可到達(dá)視交叉后并打開終板，暴露擴(kuò)展至第三腦室外的腫瘤。故該入路適用于視交叉前置型，鞍上視交叉后生長(zhǎng)的腦室內(nèi)外型腫瘤。 （4）經(jīng)胼胝體或

10、側(cè)腦室入路：若腫瘤長(zhǎng)入第三腦室，可經(jīng)胼胝體入路（側(cè)腦室擴(kuò)大不顯著者）或經(jīng)側(cè)腦室入路（室間孔阻塞引起腦積,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,水者）。有下列幾種方式進(jìn)入第三腦室并暴露腫瘤：分離單側(cè)穹隆；分離室間孔旁的一處靜脈；經(jīng)脈絡(luò)叢下進(jìn)入；分離大腦內(nèi)靜脈。 （5）經(jīng)蝶入路：完全位于鞍內(nèi)或鞍內(nèi)向鞍上輕度生長(zhǎng)或向蝶竇生長(zhǎng)的腫瘤，可采用經(jīng)蝶入路。 （6）其他入路及方式：為全部切除腫瘤，有時(shí)手術(shù)要分期進(jìn)行，如,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,先經(jīng)顱切除鞍上部分腫瘤，再擇期經(jīng)蝶切除鞍內(nèi)部分腫瘤，或?yàn)榍谐薮竽[瘤而采取兩種以上入路的聯(lián)合入路。 一般說來，在手術(shù)入路選擇中，中軸外入路或單側(cè)入路比經(jīng)中軸入路或

11、雙側(cè)入路更可取。為達(dá)到腫瘤所在部位，應(yīng)盡可能避免切除有功能的組織。手術(shù)應(yīng)采用顯微技術(shù)，注意區(qū)分和保護(hù)蛛網(wǎng)膜的層次及,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,界面，這樣有利于安全地切除腫瘤。暴露腫瘤后通常先行腫瘤穿刺抽取囊液，創(chuàng)造手術(shù)分離腫瘤的空間，并使包膜與蛛網(wǎng)膜分離，再行腫瘤包膜內(nèi)切除，待瘤體縮小后依次電凝和分離腫瘤供應(yīng)血管。術(shù)中注意保護(hù)供應(yīng)視交叉及視束的位于正中隆起周圍的吻合血管，腫瘤后部及向上長(zhǎng)至第三腦室的腫瘤部分幾乎沒有大的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,動(dòng)脈供血，粘連也不緊密，但在分離基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈處的腫瘤時(shí)要十分小心，因?yàn)檫@里的粘連通常較為緊密。鈣化往往位于腫瘤底部，特別常在視

12、交叉及視神經(jīng)下方，需先行粉碎后再行切除。有時(shí)這部分腫瘤鈣化與神經(jīng)、血管、垂體柄等粘連緊密，切除困難。長(zhǎng)向第三腦室底部的腫瘤常使局部形成膠質(zhì)反應(yīng)層，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,分離囊壁應(yīng)在此層內(nèi)進(jìn)行，若第三腦室已變薄而呈一層膠質(zhì)層（含神經(jīng)核團(tuán)的較厚部分已向上方推移），該層可以打開。術(shù)野內(nèi)見到的腫瘤包膜均應(yīng)盡可能分塊切除，但粘連較緊者，不強(qiáng)求切除，以免損傷下丘腦等重要神經(jīng)組織和血管。手術(shù)要求打通腦脊液循環(huán)，難以暢通者應(yīng)行分流術(shù)。 手術(shù)能否做到全切除與,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,下列因素有關(guān)：年齡大小，兒童病人的腫瘤與周圍粘連較少，較易切除，一般年齡越小，越易作全切除，并發(fā)癥亦越少。

13、成人顱咽管瘤多與周圍組織（垂體、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈、顱底動(dòng)脈環(huán)、視神經(jīng)交叉及視束等）粘連甚緊，腫瘤深埋于灰結(jié)節(jié)部，因而全切除常使術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高。初次手術(shù)與復(fù)發(fā)手術(shù)，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,第一次手術(shù)較復(fù)發(fā)病人再次手術(shù)容易，腫瘤全切除的機(jī)會(huì)較多，死亡率亦較低。臨床有明顯垂體、下丘腦功能障礙者，只適于作部分切除。腫瘤位置，鞍內(nèi)型及視交叉前型較易作全切除，對(duì)視交叉后型及腦室型則應(yīng)根據(jù)囊壁與灰結(jié)節(jié)、下丘腦等處粘連情況選作全切除或部分切除。有些病例手術(shù)雖作全切除，甚至術(shù),內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,后CT掃描復(fù)查正常者，仍可能有殘留較多瘤細(xì)胞而復(fù)發(fā)。15%30%的患者在術(shù)前即有腦

14、積水，若癥狀僅由此而引起，應(yīng)先行分流術(shù)。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、下丘腦癥狀嚴(yán)重、不能耐受開顱手術(shù)，可先行立體定向囊腔穿刺抽去囊液，以減輕腫瘤的局部壓迫，待患者病情緩解后再行手術(shù)，或抽出部分囊液后注入放,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,射性核素行內(nèi)照射治療。 2.放射治療 早在1937年，有人就采用放射線治療顱咽管瘤。一般采用外照射的方法。由于大多數(shù)顱咽管瘤用手術(shù)方法不能完全切除，而其化療又不敏感，故主張術(shù)后加用放射治療。顱咽管瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，故對(duì)復(fù)發(fā)病人也只能采用放射治療。近年，有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,人采用立體定向技術(shù)植入膠體磷32P酸鉻、膠體釔90Y、膠

15、體金198Au治療顱咽管瘤，也取得了成功，其優(yōu)點(diǎn)為放射損傷小。 （1）外放療：分化良好的顱咽管瘤曾被認(rèn)為是放射非敏感性腫瘤。半個(gè)世紀(jì)前，國(guó)外Carpenter等報(bào)道了一小組顱咽管瘤病人，在放療后病情有明顯改善,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,他們認(rèn)為雖然腫瘤未被X線破壞，但有分泌能力和形成囊腫的細(xì)胞可被殺死。然而人們對(duì)放療能破壞顱咽管瘤上皮仍存在著疑問。1961年Kramer等報(bào)道了腫瘤次全切除并超高壓放療后取得良好效果。之后許多研究顯示，放療既可增加生存期，又可延長(zhǎng)腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間，采用手術(shù)加放療，病人的生存率比單,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,治療：,純手術(shù)的病人高，而無復(fù)發(fā)病人的生存率更高。

16、 但放療的危害不容忽視，放射治療的副作用主要有：放射性視神經(jīng)炎、蝶鞍及鞍周腦組織的放射性壞死、垂體功能減退及癡呆。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,預(yù)防：,腦結(jié)核瘤預(yù)防_腦結(jié)核瘤怎么調(diào)理 腦結(jié)核瘤是一種繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核病的顱內(nèi)肉芽腫，結(jié)核病俗稱“肺癆”，是一種主要經(jīng)呼吸道傳染的疾病。治療以預(yù)防為主，防止接觸傳染源。出生后接種疫苗，即可獲后天免疫力。病人如出現(xiàn)貧血、盜汗、消瘦、乏力、低熱等結(jié)核征象，及時(shí)找醫(yī)師診斷治療，并自,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,預(yù)防：,我隔離，以免感染傳播，同時(shí)按醫(yī)囑使用抗結(jié)核藥治療?；加薪Y(jié)核病，同時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀和腦損害癥狀，則找專科醫(yī)師檢查，一般做頭顱CT掃描或MRI檢查，即可診斷，本病全身型者，先抗結(jié)核治療，按醫(yī)囑使用抗結(jié)核藥；局限型者，手術(shù)治療為主，預(yù)后良好。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：腦結(jié)核瘤,有關(guān)癥狀：,持續(xù)性弛張熱、顴紅盜汗、呼吸反射調(diào)節(jié)受損、持續(xù)性弛張熱、顴紅盜汗、呼吸