1、2017年10月份醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，選擇與科室相關(guān)的質(zhì)量等級(jí)評(píng)審監(jiān)控指標(biāo)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)控，每月總結(jié)分析一次，用以提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全。一、 2017年10月份監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（統(tǒng)計(jì)范圍時(shí)間：2017年10月1號(hào)-2017年10月31號(hào)）：表1 10月質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表（%）項(xiàng)目監(jiān)控指標(biāo)合格率（%）試劑監(jiān)控保存溫度100標(biāo)明開(kāi)啟時(shí)間95效期內(nèi)使用100標(biāo)本監(jiān)控標(biāo)本合格率99.71質(zhì)控監(jiān)控質(zhì)控執(zhí)行率96.7質(zhì)控在控率99.35儀器規(guī)范操作率100報(bào)告時(shí)間急診檢驗(yàn)時(shí)間98.61危急值監(jiān)控危急值執(zhí)行率100危急值規(guī)范執(zhí)行率95.5報(bào)告單監(jiān)測(cè)項(xiàng)目無(wú)錯(cuò)項(xiàng)漏項(xiàng)100雙簽字

2、制度100規(guī)范完整性96.2二、結(jié)果分析1、試劑監(jiān)控從表1中可以看出，檢驗(yàn)試劑均能在有效期內(nèi)使用，試劑標(biāo)注開(kāi)啟時(shí)間為95%，部分試劑開(kāi)啟后沒(méi)有及時(shí)標(biāo)注開(kāi)啟時(shí)間，科室應(yīng)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳，加強(qiáng)監(jiān)管，增加督導(dǎo)次數(shù)，增強(qiáng)責(zé)任心。2、標(biāo)本合格率：從表1中看出，標(biāo)本合格率為99.71%，其中標(biāo)本凝固、條碼類(lèi)型不對(duì)、標(biāo)本不合格、無(wú)標(biāo)本是標(biāo)本不合格的主要因素，檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)和臨床溝通，加強(qiáng)標(biāo)本源頭管理，加強(qiáng)檢驗(yàn)前質(zhì)量控制，避免抗凝血液凝固，脂血、溶血、黃疸標(biāo)本拒收較少，檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)標(biāo)本接收培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本拒收制度。3、質(zhì)控監(jiān)控從表1中看出，室內(nèi)質(zhì)控總執(zhí)行率為96.7%，達(dá)到科室質(zhì)量安全管理計(jì)劃目標(biāo)，血常

3、規(guī)分析、血凝分析、C反應(yīng)蛋白、生化7180分析執(zhí)行率低。質(zhì)控在控率沒(méi)有達(dá)到科室質(zhì)量安全管理計(jì)劃目標(biāo)，為99.35%，血常規(guī)、生化部分、免疫分析項(xiàng)目失控是主要影響因素?？剖乙ㄆ诒ｐB(yǎng)機(jī)器，掌握質(zhì)控規(guī)則，及時(shí)更換試劑，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)責(zé)任心。4、儀器操作監(jiān)控 從表1中看出，儀器規(guī)范操作均為100%。該指標(biāo)1-10月持續(xù)穩(wěn)定，下個(gè)月不再作為監(jiān)控對(duì)象。5、報(bào)告時(shí)間監(jiān)控從表1看出，對(duì)于門(mén)、急診標(biāo)本結(jié)果報(bào)告時(shí)間，發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間沒(méi)有達(dá)到科室質(zhì)量安全管理計(jì)劃目標(biāo)（100%），所有檢測(cè)項(xiàng)目均沒(méi)有達(dá)到科室質(zhì)量安全管理計(jì)劃目標(biāo)（100%），實(shí)際工作中急診出現(xiàn)超時(shí)審核問(wèn)題很多：急診血凝標(biāo)本超時(shí)原

4、因：1.儀器不出結(jié)果需要復(fù)檢，2.危急值標(biāo)本需要復(fù)查，3.儀器報(bào)警錯(cuò)誤需要檢修等；血常規(guī)分析超時(shí)：1.按照鏡檢規(guī)則部分標(biāo)本需要鏡檢復(fù)核，2.危急值復(fù)查，3.儀器故障；生化檢測(cè)超時(shí)：1.危急值標(biāo)本需要復(fù)查。2.儀器故障。6、危急值報(bào)告從表1看出，10月份危急值報(bào)告執(zhí)行率達(dá)到100%，達(dá)到科室質(zhì)量安全管理目標(biāo)要求。規(guī)范執(zhí)行率為95.5%問(wèn)題如下：1.危急值報(bào)告制度規(guī)定檢驗(yàn)科危急值應(yīng)及時(shí)上報(bào)，因工作量大、臨床科室電話(huà)號(hào)碼不清、打錯(cuò)應(yīng)報(bào)科室電話(huà)，導(dǎo)致危急值報(bào)告超時(shí)；2.危急值登記不規(guī)范：檢驗(yàn)人員登記信息不全或字跡潦草，漏登患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、年齡、項(xiàng)目、報(bào)告時(shí)間、上報(bào)人和臨床接收人姓名。7、 報(bào)告單監(jiān)控報(bào)告單結(jié)果無(wú)錯(cuò)項(xiàng)漏項(xiàng)，雙簽字規(guī)范完整，報(bào)告單頁(yè)面整潔，規(guī)范，合格率為96.2%，但部分報(bào)告單無(wú)診斷、信息不全，需繼續(xù)加強(qiáng)和醫(yī)院信息科、醫(yī)務(wù)人員溝通。三、改進(jìn)措施項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施責(zé)任人預(yù)計(jì)完成時(shí)間備注1試劑開(kāi)啟時(shí)間標(biāo)注不及時(shí)加強(qiáng)督察加大獎(jiǎng)懲邱衛(wèi)強(qiáng)/婁峻2017年11月份2標(biāo)本不合格臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士的培訓(xùn)邱衛(wèi)強(qiáng)/婁峻2017年11月份3部分檢驗(yàn)項(xiàng)目未做質(zhì)控、失控加強(qiáng)質(zhì)控學(xué)習(xí)掌握質(zhì)控方法理論聯(lián)系實(shí)際邱衛(wèi)強(qiáng)/婁峻2017年11月份4儀器規(guī)范操作熟練掌握機(jī)器的標(biāo)準(zhǔn)操作流程邱衛(wèi)強(qiáng)/婁峻2017年11月份5急診檢驗(yàn)TAT